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病院の理念
病院の理念の多くは職員にしられることがありませんが、実際はとても大切なものになります。
すべての職員がこの理念を掲げて行動する必要があるためです。
例えば、レンガの話がわかりやすいと思います。
1人目はレンガを積み上げていると答えました。
2人目はレンガを積み上げて壁を作っていると答えました。
3人目はレンガを積み上げて教会を作っていると答えました。
やっていることは3人共同じです。
要は、先を見据えているかどうかの違いです。
けれどもこれはとても大きな違いになります。
トヨタ自動車会社では、多能工と呼ばれる人材が活躍しています。
流れ作業でベルトコンベアの上を流れて来る車は、次々に組み立てられます。
この流れが数分でも止まってしまうと、莫大な損害となります。
多くの工場がどの様に運営されているのかは知りませんが、トヨタの多能工と呼ばれる人材たちは自らの判断でベルトコンベアの流れを止めることができるとされています。
本当に流れを止める必要があるのかわからない状態で、流れを止める権限を与えても良いのか？
いろんな議論があったことは想像に容易いです。
ただ1つ言えることは、先を見据えているということです。
レンガでの例えで言うところの、教会を作っているところの風景を描きながら作れているかどうかということです。
仮に自動車に欠陥が見つかった場合は、売り出して数年間は良いでしょう。
しかしある日突然リコール、となることもありえます。
リコールになれば、ベルトコンベアを止める以上の損害になります。
繰り返しますが、先を見据える多能工的な視点が重要になります。
この視点は1人だけではなく、みんなで共有されるべきものです。
ディズニーランドでは、キャスト全員が自らの判断でゲストに対し最高の時を過ごしてもらうために提供しています。
何を提供するのかと言うと、モノではありません。
最高の時を過ごしてもらうために、自分の判断でその時を提供しています。
多能工にせよ、教会を作っている人にせよ、ディズニーランドのキャストにせよ、理念というものが大前提にあることは間違いないでしょう。
ちなみにユニクロのステートメントは「服を変え、常識を変え、世界を変えていく」だそうです。
わかりやすいですね。
理念は、組織で働く人すべてが掲げて然るべきものです。
共有できているかどうかは、大きな差が生じるでしょう。
日本版Nurse practitioner研修の理念と使命
本プログラムは、〇〇病院総〇〇科を中心とした、日本版Nurse practitioner（NP）研修を行います。
日本版NPは、院内呼称です
日本版NPは、専門の大学院を卒業し、日本NP学会資格認定試験に合格したものとここでは定義しています
日本版NPは、法律で定められた看護師特定行為28区分38行為の実施が可能です
〇〇病院における、NPの理念と使命は以下のとおりです
今後の日本はさらなる高齢化が予測され、国民年間医療費も40兆円を超え右肩上がりの状況です。
また、厚労省が提示している、働き方改革の影響もあり、もはや純粋な“主治医制”という概念は、過去のものとなりつつあります。
そのような時代のニーズにマッチすべく、日本版NPは医師が本来の医業に専念してもらうこと、チーム医療のキーパーソンともいうべき、看護師との架け橋となるべく創設されました。
〇〇病院においても、これらの機能を果たすことで、医師の勤務時間が削減されるなか、状況に応じて医師の診療の代替を担い、経営面でも貢献を示す必要があります。
また、基本研修は〇〇科ですが、〇〇等の研修も予定しています。
〇〇病院には、〇〇医が不在であるため、院内ローテーションを行うことで、各科との顔の見える関係性構築を図り、その結果、院内の風通しをよくするなどの効果を期待しています。
研修プログラムの理念は、以下のとおりです
〇〇科研修により、病気よりさらに広い概念で医療を捉え、生活や看取りまでも、考慮した研修を行うことで、地域に信頼されることを第一の目的としています。
今後増加するであろう、日本版NPの目標となるべく、〇〇科を中心とした医療の提供および、教育を行うことを目的とします。
本邦での医療費削減や、在宅医療推進等の政策を意識し、日本版NPが貢献できる事を提示する事を目的とします。
NPの在り方について以下に記載します
はじめに
診療看護師とは，あくまで俗称であり，法的に認められた名称ではありません。
米国では，約50年程前より，Nurse Practitioner（NP)という上級実践看護師の資格が認められ，州によっては診断や治療に加えて，処方権（麻薬含む）までも与えられています。
日本でも，このような医学的知識を持ち合わせた上級実践看護師の養成が大学院単位で進められてきました。
大学院卒業後に3Pといわれる薬理学，身体診察学，病態生理学などの基本的事項を学び，病院単位で法律の範囲内でNPとして勤務する事となります。
当院は，〇〇科がメインの小規模病院です。
〇〇科が〇〇年度に本格的に立ち上がり，NPも同様に〇〇科で基本的診察や診断，治療について学ぶこととなります。
ちなみに当院での名称は，診療看護師（NP）ですが，当院だけの名称であり，〇〇全体で認められているわけではありません。
現在の法律の解釈にもよりますが，いわゆる特定行為（21区分38行為）に関しては，手順書があれば基本的には全ての行為において実践可能となります。
しかし，現在の〇〇科では医師数も比較的潤沢であるため，直接的指示において殆どの特定行為を実施する事となります。
今後，当院でもNPの活躍の場が拡大し，〇〇領域にまで及ぶと，〇〇系医師は基本的に〇〇が本業ですので，担当医が〇〇の間はNPが手順書（プロトコール）に準じて，抗菌薬の選択やドレーンの抜去など，自立して行う蓋然性が生じてくるのかもしれません。
繰り返しになりますが，〇〇科においては，医師が常にそばにいる状況ですので，責任の所在においても明確であり，研修環境としては良好なものであると思っています。
現在当院に所属するNPは○名おり，チームに所属し診療の基本を学んできました。
〇〇科の良い部分を挙げると，全ての診療科における基本（コア）となる診療科だと思います。
ですから，NPも多くのことが学べると思っています。
この先，様々な所属先で勤務することとなった際にも，必ず役に立つと断言できるでしょう。
ここでのNPは，日本における診療看護師（仮称）の事を指しますが，法的に認められた資格ではなく，大学院が将来的に日本版NPを創出するために設けている資格（NP資格認定試験）を取得した者を対象としています。
NPという立場について
常に謙虚な姿勢が必要です。
「診断」や「治療」に関しては，法的にはNPは行ってはいけません。
ただし，（一般の看護師も同様ですが）診断や治療を「思考」する事は可能なはずです。
看護師の自立を阻害する要因は，診断や治療を一方的に医師にお任せする態度なのかもしれません。
診断ー治療プランを自ら思考可能となれば，そのプランを医師に提示し，代行オーダーする事が可能です。
代行オーダーには，単純に医師の指示という側面もありますが，自らの診断/治療プランを提示可能な者（NP）が代行オーダーすべきです。
診断ー治療のプロセスを理解せずに，代行オーダーのみを行う看護師に未来はありません。
診断ー治療を行うのは，法律の範囲外だと批判する方もいるかもしれません。
そのため反駁可能な意見を持ちつつ勤務することが必要です。
つまり，我々が行っているのは診断ー治療プランの提示であって，診断ー治療そのものでは無いはずです。
この辺りの趨勢を見誤ってしまうと，今後NPの未来が危惧されます。
NPと一般の看護師との違いは，まさに診断ー治療プランの提示が可能な点だと思います。
おわかりだと思いますが，看護師の中には莫大な正しい知識を持ち，豊富な経験に裏打ちされた看護師がいます。
当然ですが，NPとはいえ足元にも及ばない場合も多々あります。
そういう時は，お互いの強みを発揮し弱みを相殺する事が必要です。
専門看護師や認定看護師などは，専門性を十分に発揮しており，専門分野においてはNPは及ばない場合が多いでしょう。
けれども，専門分野に特化した患者さんはおらず多彩な病状を呈しますので，専門分野の看護師とNPが手を取り合うことで，患者さんに対しての最良なケアを提供可能になります。
多能工と単能工の違いと同様に，先を見据えた看護の提供が，医療を良い方向性に導きます。
患者への対応，全ての医療職への良好な対応がwin-winの関係性を構築します。
一人のNPが，煩雑な対応をするとNP全体の印象を極めて悪くします。
身体診察は診察と名がつきますが，基本的に患者にとっては無害なはずです。
身体診察には，感度特異度が多くの研究で示されていますが，診断に寄与するのは上手な手技です。
これらの手技は，外科医の縫合やピアニストの鍵盤と同様に，看護師も毎日行えば上手になるはずです。
エコーも同様に，看護師がやってはいけないものでは無いはずです。
医療職に与えられた権限に強弱はありません，いかなる職種においても医療の健全化が目的です。
NPはadvanced ナースですが，看護師より強い権限を持つわけではありません。
NPはチーム医療のキーパーソンです。
NPは鳥瞰的視座をもつ事が可能です。
NPは少なくとも，医師ー看護師双方の業務を経験しています。
NPは看護師ですが，医師と看護師との中間的な立ち位置から物事を俯瞰し医療全般を捉えることが可能です。
なぜなら，NPは医療職の中で2つの職種を体験している極めて貴重な存在だからです。
しかし、医師業務を体験しているといっても，ごく一部に過ぎません、あくまでも，診断治療の主役は医師です。
けれども，コモンな疾患に関しては，看護師でも診断ー治療もプラン提示は可能です。
大学院レベルでは，医師のレベルに追随するには到底及ばないでしょう。
医師に少しでも近づくには，大学教育，臨床教育，大学院教育全ての改革が必要です。
NPは医師に近づくのが目的ではありません，医師の思考を追随することにより，良質な医療の提供が目的です。
多くの日本の医師は，書類や雑多な看護師からの要望による指示出しなどで時間を費やしています。
書類は医療に詳しい事務職などでも，代用可能ですしNPでも代用可能だと思います。
これだけでも，医師の業務負担軽減になると思います。
医師は，レセプト請求時などは時間外などを使い書類作成を行っています。
そのような雑務の際中にも，看護師からの指示出しへの要求の電話がきます。
多くの医師は，この雑務の時間を使い論文などを書くべきです。
論文を書くのは，NPも同様ですが英語力に難がある場合が多い気がします。
ですので，まずは日本語でも良いのでNPの成果を示す観察研究などを発表すべきです。
極論を述べると，NPの創出は看護のボトムアップが使命だと感じています。
いままでは，「看護」と「医学」は交わることなく，お互いの道を歩んできました。
けれども，医師業務を体験したNPだからこそ，医療を俯瞰し看護ー医学の良好なコラボレーションが可能となると思います。
医学ー看護のコラボレーションは確実に，シナジーをもたらします。
医学☓看護＝医学看護ではなく，もっと壮大なものになります。
同士達にはそれぞれ様々な野望があると思いますが，将来的にNPの国家資格認定や診療報酬獲得などへの成果を示す事が当面の目標です。
目標達成は，イコール医療の質向上に寄与しなければなりません。
〇〇内科におけるNPの勤務体制
チーム体制であり，チームにNPも合流して基本的事項を学ぶこととなります。
けれども，NPは看護師業務としての夜勤が1−2回／週あるため，毎日チーム回診やまとめなどに参加する事はできません。
日勤帯での主な活動内容は，業務開始までにプレラウンドとして，担当患者さんの情報収集を行う（受け持ち患者の状況により前後します）。
8：00頃から，〇〇科での勉強会など（ジャーナルクラブ、レクチャー、症例カンファなど）
8：30頃から，チーム回診（新患は必ず，基本全員で時間が無い時は気になる患者さんをラウンド）
9：30頃から，病棟看護師リーダーと変更点や方針などの確認
9：30以降は，担当患者の処方や検査・点滴などのオーダー
＊チームにより，コール日が決まっており，コール日は1日おきに回ってくる。
コール日は，救急患者の対応も行う
12：00前後，昼食（食べられない日もある）
17：00頃，チームの担当患者のまとめ
夜勤
16：00〜翌日9：30まで，基本的にNP○人体制で行う。
NPの夜勤は，現在の体制では，日当直から夜勤へ変更となり、16：00〜翌日9：30までが基本的業務時間となります。
基本的には，救急患者対応となります。
急患として受診要請の電話は，基本的にナースに取り次がれます。
手短に「年齢・性別・既往歴など」「かかりつけか否か」「症状からさらっと推論」を行い，その情報を夜勤の医師に伝え，受け入れ可能か否か確認します。
その後受け入れの採否を事務へ再度コールバックします。
看護スタッフへは，事務の方より連絡していただけます。
放射線や検査などへの連絡に関しては，検査オーダーが決まってから連絡します（検査などのスタッフの負担にも配慮が必要）。
急患受け入れ準備は普通の救急外来と同じです。
採血，輸液（細胞外液）の準備（必要に応じて造影剤使用可能な耐圧チューブ），輸液の温度も必要に応じて温・冷・常温を準備します。
X線撮影は基本的にポータブル撮影は行わないと理解していただいて結構です。
血液ガス分析は直ちに結果が知りたい場合は，自ら検査室へ行くか技師さんにその旨を伝えます。
乳酸値は血液ガス分析とは別なので，乳酸値を知りたい場合はその旨を技師さんに伝えます。
夜間のCTは立ち上げに多少時間がかかります（5−10分程度）。
夜間MRIは基本的に検査は行いませんが，脳梗塞の検査前確率が高い場合はその旨を説明し頭部のみ検査可能です。
ちなみに，頭部MRI検査は頭部CT撮影後に行います（臨床所見のみでは，出血と梗塞を区別する手段がないため）。
オーダーに関して
NPは法的に擁護された資格ではありませんので，医師の代行オーダーという形をとります。
薬剤や放射線などのオーダーも代行オーダーで施行可能です。
代行オーダーした場合は，上級医や専修医になるべく早くオーダリングシステム上での承認を得ることが必要となります。
基本的には、患者へ実施される前に、医師の承認を得て下さい。
当日分のオーダーについては、電話で承認を依頼してください。
翌日以降のオーダーについては、チーム内での振り返りの際に、医師の名前でログインしてもらい、未承認の漏れが無いか確認を行って下さい。
代行オーダーは可能ですが，基本的には医師の口頭指示を得てからオーダーしてください 、自らの立場を担保するためです。
好き勝手オーダーした内容が，後々問題となるようであれば看護師免許剥奪の可能性もあるということを念頭においてください。
放射線科へのオーダーに関しては，必ず撮影までに承認を得てから撮影を行うようにしてください（NPのオーダーでは受けてくれません）。
これらの問題は，他職種からすれば当然の疑念であり，通常は医師がオーダーしたものを指示受けし，実施するのが通常です。
NPには医師と同等の権限はありません！ あくまでも，特定の行為を手順書に基づき実施 / 医師の直接的指示で実施の範疇です。
NPが代行オーダーした指示を受けてくれるスタッフには，感謝の気持ちが必要です。
メンターシップについて
当院は、病床数に比してNPの数が多いです。そのため、NPの人員的余裕があるため、メンターシップを導入します。
メンターシップとは、経験のあるNPが指示や命令ではなく、対話により主体性を促す方法です。
〇〇病院NPプログラムについて以下に記載します
〇〇病院は、〇〇にある〇〇床の病院です。
いわゆる〇〇に位置し、例に埋もれず高齢化が進んでいる地域です。
また、〇〇病院は〇〇に所属し、医師の〇〇プログラムはこれら〇〇同士の連携を利用し、交流も行われつつあります。
理念にもありますように、地域に根ざした病院を掲げています。
そのため、診療所や在宅医からの紹介による受診や入院も多くを占めています。
また、高齢者医療を体験する機会が多くあります。
高齢者の特徴としては、併存疾患やポリファーマシー等の問題から、日常の予防への介入等、治療の基本事項に付随して学ぶ事が多いのも特徴です。
状況に応じては、治療の選択肢がなく、看取りという選択肢を提示することもあります。
当院〇〇科では、老年医学を独立して掲げているわけではありませんが、多方面に介入する機会の多い、〇〇科の特徴を活かし、比較的得意とする領域であるのも当院の特徴です。
〇〇病院NPプログラムの目標
〇〇科研修を行うことで、高齢者を中心とした、コモンディシーズの診療が行える。
〇〇科・〇〇科研修を行う事で、総〇〇科での臓器にとらわれない、ものの見方ができるようになり、臓器別専門家である医師の補助として機能する事ができる。
看護部ローテーションを行うことで、看護への貢献を果たす事ができる。
日本版NPとして、当院で可能な特定行為の実施ができる
以下、NPプログラム目標の詳細について記載します
〇〇科研修を行うことで、高齢者を中心とした、コモンディシーズの診療が行える。
〇〇科での診療は、臓器別診療科と同様に診断し治療を行うことは基本事項としてありますが、〇〇科では、より広く・より深く患者診療を行います。
外来セッティングでは、緊急度がわかるということが最も重要です。
初見で、状態が悪ければ、人を集めて集学的治療を行い、当院で治療が困難な場合は転院搬送を行います。
医療面接、身体診察で鑑別診断を挙げ、鑑別に必要な検査オーダーの立案を行います。
その結果を、上級医へプレゼンテーションし、医学的診断となります。
その診断を基に、必要な治療プランの提示を行います。
本邦ほど高齢化率の高い国は類を見ないため、超高齢者への治療介入は、臨床研究で除外されるグループとなる事が殆どです。
そのため、患者さんの背景を把握し、根拠に基づく医療の提供と共に、個別性を考慮した治療プランも次善の策として、立案する必要性があります。
そのためには、プライマリーな診断だけに目を向けるのではなく、患者やその周囲まで幅広く俯瞰する医療者としての観察眼が必要となります。
〇〇科では、このあたりの診断・身体診察・高齢者医療・個別性に応じた医療の提示・状況に応じて緩和ケアの知識を“診療”する事となります。
また、NPは通常の外来を持っているわけではないため、患者さんやそのご家族に現在の状況を説明することで、現状の理解に努めていただく事でも貢献する必要があります。
これらの“診療”は、法的に逸脱している箇所については、あくまでも医師の代行であり、自らの身を守るためにも、遵守していただく必要性があります。
〇〇科・〇〇科研修を行う事で、〇〇科での臓器にとらわれない、ものの見方ができるようになり、臓器別専門家である医師の補助として機能する事ができる。
〇〇病院では、現在管理職を持つ1名のNPを除き、〇〇科以外でのNPの配置は行われていません。
病院上層部の考えとしては、NPは〇〇科が中心ではあるが、NPとして病院全体の役割を担ってもらう必要性があると認識しています。
当院では、特に〇〇科〇〇前後の管理目的で、他科依頼として〇〇科へ依頼が行われます。
依頼の内容としては、術前の糖尿病患者の血糖管理など通常、〇〇科で実践しているものが中心となります。
〇〇科でも、高齢者の骨折は多く、薬剤の整理等を今後総合内科研修を終えたNPが担う事を期待されています。
〇〇科研修を終えたNPが、薬剤の整理等を行うことが可能となれば、他科依頼を行う必要性も減少し、診療がよりスムーズに機能する事が期待されます。
また、通常のDo処方等は、必要性を考慮した後に処方されるべきですが、多忙な外科医はときに不要な薬剤が継続して内服されている事などもあり、NPが介入する事で不必要な薬剤の整理を行い、退院後の転倒予防などに介入する事等を期待されています。
また、転倒後の骨折等の結果だけをみるのではなく、何故転倒したのかというアプローチも〇〇科で学んだNPであれば、役立つと思われます。
看護部ローテーションを行うことで、看護への貢献を果たす事ができる
NPは看護学修士でもあり、いわば看護のスペシャリストともいえます。
NPのような上級実践看護師に必要なのは、看護師へのレクチャー等の簡素な事項ではなく、現行より看護を機能させるような介入が求められます。
夜間であれば、当直医にコールする前に、NPへ相談を求められますので、次善の策を常に提示可能な必要性が求められます。
また、現行の法制度下では、NPは看護師としてのアセスメントであり、最終的には当直医の判断となります。
看護への貢献という側面からは、時間の創出など、管理等に関するものも含まれます。
たとえば、医師—看護師間の連携が良好に機能することで、救急室滞在時間の短縮や、入院決定から実際の入院までがスムーズに機能することが求められます。
医師—看護師双方の業務内容を理解することで、何が問題なのかという設問を立てるには、NPは好適であると思います。
まずは、問題点を理解しなければ、解決策が出ないのと同様です。
診断無くして治療は原則的にはありえません。
看護部ローテーションでは、看護師業務を入職より各階1ヶ月づつ、合計3ヶ月間担うことで、医療の連携が期待されています。
今までは、看護部ローテーションは、看護師業務のみが主な業務内容でしたが、NPとして業務する者と連携をとりあい、看護の底上げを担う事を期待されています。
そのためには、リサーチの能力も必要であり、何に時間を取られているのかを検討する事も必要となります。
数値として示す必要性もあります。
その様な、看護の可視化及び、医師—看護師間の連携構築には、NPは必要不可欠であり、まさに医療における新たなキーパーソンとならなければならないと考えます。
日本版NPとして、当院で可能な特定行為の実施ができる
当院NPのメインフィールドである、〇〇科は〇〇科であり、基本的には侵襲的手技を行う機会は少ないです。
一方、特定行為を含めた侵襲的手技が少ないということは、逆説的ですが思考が中心となるということです。
当院〇〇科でNPが比較的行っている行為は、特定行為と相対的医行為に大分され、1行為ずつ報告書を提出することが求められています。
これらの書類の記載は、煩雑ではありますが、NPの可視化という観点からも、可能な限り提出することが義務とされています。
当院総合内科NPは、動脈穿刺・グラム染色・各種超音波検査が比較的よく行われています。
先に述べましたように、当院総合内科NPに求められる事は、思考が中心となります。
まずは、継続する事、毎日チーム内での内省を含めた振り返りを行うことで、総合内科・内科一般に必要な知識や、コモンディシーズの診療は分かってくると思います。
NPプログラム研修について、以下に記載します
〇〇科での研修
当院NPプログラムのメインの研修となります。
〇〇科学は、全ての診療の基礎となるので、当院NPも専門科での研修を担う前に、少なくとも合計12ヶ月程度は、〇〇科でコモンディシーズのタイムコースを、数多く経験する事でパターン認識の力をつけます。
しかし、パターン認識だけでは、一般の看護師と変わりないので、パターン認識に加えた、病態生理や解剖学的アプローチなどを学びます。
また、画像診断は当院の様な、放射線科医が常駐していない施設において、その読影能力は最も必要とされます。
読影に限らず、NPという新たな職種が、スイスチーズモデルでいうチーズ（フィルター）を多くする事で、見逃されていた診断や軽微なミスがトラップされることもあり、NPもチームの一員として、機能します。
さらには、生理学などを応用した、“理論的に正しい”は必ずしも“臨床的に正しい”ことにはなりません。
これらは、演繹法と帰納法の違いです。
帰納法的視座を持つには、根拠に基づいた医療の実践が必要となります。
臨床での多くの根拠は、理論的に正しいものが多く否定されていることからも分かるように、必要な思考法です。
看護部での研修
看護部研修は、入職より3ヶ月となっています。
当院には、○○病棟あるため、各病棟＋〇〇施設を1ヶ月ずつローテーションとしています。
各病棟の特徴としては、○階のメインは〇〇科、○階は〇〇病棟、○階のメインは〇〇科となっています。
当院で特徴的なのは、○階が地域包括ケア病棟であることです。
地域包括ケア病棟とは、2ヶ月以内に在宅を目指す事が目標となります。
そのため、2ヶ月以内にリハビリテーションの目処が立つ方で、在宅へ退院される方が基本的には中心となります。
また、○階病棟ローテーションの際には、2週間は老健施設での研修を組み込んでいます。
老健施設は、半分自宅の様な形で更に安定している方々ですが、それでも病院へ診療の依頼が月1回以上は舞い込んできます。
そのため、NPとして老健施設で何ができるかを考えながら研修を行っていただくことで、その先を見据えた診療の補助が可能になるものと思われます。
看護師はNP看護部ローテーションの際は、人員が増える程度にしか思っていません。
そのため、NPとしての視点から、NP同士でフィードバックを行う機会を作り、介入へと繋げる事が必要です。
〇〇科での研修
〇〇年度予定されていた研修ですが、実際は行われていません。
対象は2年目以降のNPで、〇〇科で合計12ヶ月以上の研修終了者を対象としています。
〇〇科研修は、3ヶ月を予定しています。
3ヶ月の間のプログラムは、現時点では規定されたものはありません。
ただし、〇〇科で1年以上の経験を基にローテーションとなるので、基本的には〇〇科の周術期管理における〇〇科的アプローチになると思います。
興味があり、〇〇科の担当医の依頼があれば、手術に入ることも可能です。
NPプログラムとしては、2年間を〇〇科中心に学んでいただくので、〇〇科専属のNPとしての勤務希望があれば、〇〇科の受け入れの可否にもよりますが、3年目より看護課・〇〇科として勤務することも可能です。
〇〇科での研修
〇〇年度の時点では、予定されていません。
本プログラム作成時点では、希望者のみの予定となっています。
現にNP1名は〇〇科在籍の様な形で、看護業務を行いつつ、手術助手等の業務を担っています。
また、〇〇科の特徴として、術後合併症に含まれるSerious adverse eventsの発生があげられます。
侵襲的処置後は急変も起こりやすく、それらの管理を担う事も必要となります。
繰り返しますが、〇〇科研修の希望者は個別に〇〇科と相談し研修を行うというスタンスを現時点ではとっています。
〇〇科専属のNPとしては、現時点では未定です。
院内他部署研修
希望に応じて、研修を行います。例えば、グラム染色を行う機会は多いですが、系統的に学ぶ機会は少ないため、細菌検査室で週1回程度、午後の時間を創出し、研修を行う事も可能です。
超音波の習得には、エコー室での研修も要望に応じて考慮します。
他の検査室や放射線科での研修は、現時点では予定していません。
他施設での研修
〇〇年度時点では、未定ですが〇〇の連携を活かし、関連病院での短期研修の可能性も視野に入れて検討中です。
NPが他施設での研修を行っている、とは寡聞にして知りませんが、看護師であれば関連病院間での研修の受け入れは行っています。
そのため、看護師の研修制度を利用しての関連病院研修も今後予定しています。
具体的には〇〇等になると思います。
3年目までの、NP研修（案）
〇〇部研修（3ヶ月）
〇〇科研修12ヶ月
〇〇科研修3ヶ月
選択科研修6ヶ月（他施設研修2ヶ月）
3年目以降は希望科所属
Off the job trainingについて以下に記載します
論文を読む能力について
主に、無作為化比較試験（RCT）を、週1回〇曜日に輪読しています。
RCTには、読み方があるため、その“型”を鍛えるため、毎週同じように各担当者が選択した論文をパートに分けて読んでいきます。
RCTはまさに、帰納法であり理論的に正しい治療が必ずしも良好な結果をもたらすわけでは無いことを示してくれます。
また、〇〇科にはPublic healthで学ぶ大学院生も在籍しており、毎回統計学的なTipsや論文を読む上で必要なTipsをレクチャーしていただけます。
NP2年目からは、実際に自分で論文を選択しジャーナルクラブを行います。
NP1年目は、希望がない限りは他の方に与えられた論文を型どおり読み、RCTではどこを読めばよいのかを身につけます。
個人の能力に応じて、NP1年目からもジャーナルクラブを行うことは可能です。
ケースカンファレンスについて
診断にたどり着くまでの基本としての過程を振り返ります。
診断が困難であった症例や、比較的稀な疾患でどのようなプレゼンテーションで来たのか、などを話し合います。
1つのケースをシェアすることで、同じ失敗を繰り返さない事や鑑別診断としての思考能力を鍛えるなどの意味を持ちます。
たとえば、救急の現場では血液検査も必要そうなものは、とえあえず全部オーダーしてしまいがちですが、問診と身体視察からどのような鑑別が挙がり、どの鑑別診断の確からしさを上げ下げしうるのかを学びます。
また、臨床に即したカンファレンスを行うことで、検査前確率により検査後確率が決まるといった、ベイジアン的思考を身につける事にも寄与します。
臨床研究について
NPは国家資格ではないため、施設独自にNPと名乗っているだけです。
しかし今後は、医師の働き方改革などの影響もあり、医師が身を粉にして働く時代に終焉を告げようとしています。
その代替を担うものとして、Nurse practitionerという名称が実際に、医師の働き方改革に関する検討会や日本看護協会でも挙げられ、近い将来米国NPの様な国家資格が誕生するものと推測されます。
しかし、NPが法制化するまでの道程を良い方向に導くには、根拠が必要となります。
看護師でもそうですが、自らの成果を可視化する事が基本ですので、NPの成果を可視化し、論文として投稿することで、診療報酬やNPの法制化へ繋がるものと思われます。
〇〇病院でのNP研修プログラム2年を終えるまでに、日本NP学会誌へ投稿しアクセプトされることが一つの目標となります。
研究日について
〇〇年度時点では、実行可能かは未定です。
研究を行うには、時間も必要ですので、週1日もしくは2週間まとめて、研究の期間として希望に応じて取得することも検討中です。
ただし、何らかの論文を提出アクセプトさせる事が、最低限の達成目標となります。
そのため、研究日を申請する場合には、ある程度どのような研究を行うのかを提示できないと、難しいと思います。
学会発表について
学会発表は成果にはなりませんので、論文として成果を示す事をおすすめします。
〇〇病院NPとしての最低限の課題としては、〇〇学会と日本NP学会での発表は行うようにしています。
ただし、あまりにも質の低い研究ですと発表の価値がありませんので、その場合には発表を辞退して頂くこととなります。
他に所属学会のある者は、所属学会での活躍は大いに結構です。
NPプログラム終了判定基準について以下に記載します
これらは、ポートフォリオとして〇〇病院NPプログラムで行った記録集をファイリングします。
例えば、特定行為や相対的医行為については、1年を4つのタームに分け、3ヶ月毎に特定行為・相対的医行為報告書をファイリングしていきます。
各ターム（3ヶ月）での症例数は5例を予定しています。
ファイリングする書類や、各タームでの5例以上のファイリングは個人の判断におまかせします。
入院時記録（Admission note）や、診療情報提供書、退院時サマリーも同様です。
各タームで、リフレクション（内省）を行い、成長を実感できるようにします。
仮に成長を実感できない場合は、メンターに相談して下さい。
下記に記載するものについては、“目的により”その評価は全く異なります。
そのため、具体的な（specific）目標の提示が必要であり、1つの項目に対して、幾つかの目標を掲げることが必要となります。
評価のできない目標は何の意味も持ちません。
たとえば、問診であれば“発熱患者の問診ができる”、“痛みを訴える患者の問診ができる”などとなります。
例えば、痛みを訴える患者の鑑別に必要な情報を聴取できたとしても、激痛であるにも関わらず、患者に共感的態度をとらず、痛みを放置したまま、診断のためだけに問診を継続するという事は好ましくありません。
そのため、痛みを訴える患者の問診では、痛みの緊急度を1分以内に評価し、適切な鎮痛を行うことが、具体的目標の内容によっては必要となってきます。
※ポートフォリオ：自己の作品集、自己の対外的提示にも使用でき、成長を実感できる
① 救急時初期対応ができる
□救急の場合はある程度のパターン認識に加え、検査によりその後の対応を決める必要がある。
②コモンディシーズの診断を意識しながら問診をとる事ができる
□患者もしくは救急隊や家族からの情報を基に診断プランを「common」「must rule out」「most likely」それぞれ意識しながら診療ができる
□問診に際して，必要最低限の情報を取得できる（別紙参照）
□診断困難症例に関しては，些細な情報を聴取できる（出身地，以前の職業歴など）
□痛みが主訴の場合は，OPQRSTは最低限聴取できる
③カルテ記載について
□入院時のノート（Admission note）が記載できる（別紙参照）
□病歴よりROSの陽性所見および，陰性所見を挙げる事ができる（ROS＋所見については，全て病歴上いつから症状が生じたのか記載がある事）
□診療情報提供書の記載ができる（失礼の無いよう，相手の立場に立ち是非見てもらいたいような内容の提供書を簡潔明瞭に書く）
□週間サマリを記載し、この1週間での変化や新たなプロブレムなどを見直す作業を行うことができる
□介護保険意見書が書ける（〇〇先生のレクチャーを参照）
□日々のSOAPが書ける（in activeなプロブレムには触れなくても，全てのプロブレムは把握しておく）
□外来患者さんのカルテが書ける（外来患者は聞き忘れを後で聴取する事ができないので，現在考えうる診断仮説とそれに対して行ったアプローチが分かるようにする。
また，代替仮説と今後悪化した際の対応策も記載してあれば尚よい。
あとは，経過をみることでしか診断が困難な場合は患者にその旨を説明し，再来を依頼する事まで，カルテに記載する）
④プレゼンテーションについて
□担当患者は，一文程度にサマライズした，サマリーを言える（〇〇の既往歴をもつ，ADL〇〇で要介護◯の独居，〇〇歳◯性が，受診前日の夜間より，腹痛及び悪寒戦慄をきたし，自然軽快したものの，受診当日も倦怠感が継続し，バイタルサイン上は〇〇，血液検査上は〇〇，身体所見上は〇〇，のため〇〇を疑い腹部造影CTを行い，明らかな肝内結石は確認できず，胆管炎の診断で入院となり，ユナシン3g q6hrで加療しており，絶食補液で経過観察中です。）
⑤手技について
□手技を行ったら，特定行為／相対的医行為報告書を記載し，担当NPへ提出する。
担当NPは、担当医の押印もしくはサインをもらい，最終的に〇〇師長へ提出する
⑥超音波検査
□下大静脈の描出ができ，径の測定ができる
□FASTの評価を1分以内にできる
□尿管結石の超音波所見を診断できる
□気胸の評価ができる
□心不全／肺炎の評価ができる
□膀胱内尿量測定ができる（縦☓横☓高さ／2）
□DVTの4点法を用い，DVT評価ができる
□心臓超音波の一連の流れ（左室長軸像〜5腔像）と心機能評価，各弁の評価ができる
□CV等の血管を，エコーガイド下に穿刺できる（条件付き）
□膝や皮下のfree spaceを確認できる
⑦X線，CT，MRIの一般的読影ができる
□頭部CTで，頭蓋内出血がわかる
□慢性硬膜下血腫の所見がわかる
□脳梗塞の所見がわかる
□Hyperdense MCA signがわかる
⑦外傷症例での頭部CT撮影の適応がわかる
⑧動脈ライン穿刺が安全・確実に実施できる
⑨胸水穿刺ができる
□診断に際しての検査項目が分かる（一般，培養，グラム染色，ガス分析でのｐH，乳酸など）
□超音波を用い穿刺部位の同定ができる
□穿刺方法は麻酔を行い，安全な場所から刺すだけなので，簡単だが，全体的にその患者をアセスメントし，胸水が何故貯留したのか？などの原因を思考する事の方が大切
・手技は簡単だが，患者の吸気により，医原性の気胸を作ってしまうので，注意が必要（本物の気胸との鑑別が困難となる様な手技を行うべきでない）
□大量胸水の場合は，1日でドレナージ可能な量を知っている
⑩アスピレーションキットによる胸腔穿刺（条件付き）
□アスピレーションキットと胸腔穿刺の違いがわかる
⑪胸腔ドレーンによる胸腔穿刺（相対的医行為）
⑫腹水穿刺（条件付き）
⑬CVライン留置（条件付き）
□どの血管からアプローチするにしても，エコーで血管の走行を3次元的に確認する
□マキシマルバリアプリコーションは絶対行う事（本邦外科発の否定的な研究もある）
⑭腰椎穿刺
□抜針時は必ず内筒を挿入してから抜去する（低髄液圧低下による頭痛を予防するため）
⑮人工呼吸管理の初期設定
□酸素化と換気は分けて考える事
①1回換気量の設定
・身長から推測された，理想体重を算出する
・8−10ml／kg／回以内に収まるよう換気量を設定する
・呼吸状態の不良な患者には，6−8kg／kg／回のより低換気戦略を行う（重症ARDSでは6kg／kg以下も許容）
②モードの設定
・①で設定した一回換気量を得るためのモードを選択する
・初期設定の場合は，通常A/C（PC or VC）が多い（SIMVは設定が難しい）
・換気に問題がなければCPAPでも構わないが，CPAPで問題なければ通常は抜管している
・チューブ抵抗を考慮し，Driving pressure（もしくはPressure support)を7ｃｍH2O 程度はかける
・グラフィックモニターでAsynchronyが無いことを確認（もしくは設定のみでは対応できない場合は許容する）
③呼吸回数の設定
・Auto PEEPを生じない程度の呼吸回数に設定する
・通常10−12回
・換気を代用する非侵襲的モニターはETCO2があるが，PCO2との解離や波形をみて信頼性を確認しつつ使用する
④PEEPの設定
・通常5ｃｍH2O 以上はかける（ARDS診断基準にも抱合されている）
・PEEP0（ZEEP）はBio traumaなどのリスクになるため，避ける（IVC測定時も同様）
⑤吸入酸素濃度の設定
・基本的には，初期設定はFIO2 1.0で開始するが通常そんな高濃度酸素は不要であることが多いため，FIO2 0.6 程度からSPO2を参考に調整する ーSOP2が信頼出来ない症例は血液ガスを採取する
・FIO2 1.0で開始した場合は，ABGで酸素化（P/F）を確認する事でシャントなどの評価の参考になるかもしれない
⑯グラム染色の施行
□グラム陰性球菌・グラム陰性桿菌のそれぞれの特徴が分かる
⑰抗菌薬の選択
□頻用する抗菌薬とその根拠がわかる
