今回は，だいぶ前の話ですが学生時代に学んだ内容のスライドが出てきましたので掲載します．
当時のことはよく覚えていませんが，おそらく以前勤務していた施設の看護師向けにレクチャー資料を作成したもののように思います．
昔のスライドは，見直すといろいろと不備がたくさんありますが，そのあたりも踏まえて掲載しました．
ちなみにこのスライドは，4:3で作成されていますね．
近年は16:9の横長の比率スライドが多いと思います．
ただ，1ページ6スライドのような形でプリントする場合は，このような4:3スライドでの提示が望ましいとされています．
それは，みやすさの観点からです．
最近は，このような4:3スライドもみることが少なくなりましたので，コメントしてみました．
これがタイトルのようです．
看護師時代という表現には異論があるかもしれませんが，看護師と診療看護師とあえて分けて書いていきたいと思います．
というのも，資格は同じ看護師なのですが，行っている業務内容は全く異なるからです．
というのも，わたし自身は看護師の役にたちたいという思いから進学を決意しました．
つまり，長年経過した今現在でもその思いは変わらず持ち続けています．
いつかは，看護師教育や組織全体を変えるために看護師の能力を育む取り組みを行っていきたいと考えています．
大学院での，最初の講義だったかもしれません．
保助看法の話がでました．
読んだまま，そのままです．
療養上の世話ですので，極端な話ADLを決めるのは看護師で良いわけです．
ADLをいちいち医師に確認している，というのは本来おかしな話なわけです．
とはいえ，昨今の情勢を鑑みると，病院内で転倒した90歳代の方にですら病院の過失が問われる時代です．
慎重にならざるを得ないのもまた事実かもしれません．
一方で，ADLは確認していますが許可さえ得られれば，理学療法士の方々はどんどんADLを上げてくれます．
よく言われることですが，リハビリの時間はごく一部にすぎないので，看護師もリハビリに積極的に意図的に関与することが本来必要なのだと思います．
とはいえ，時間がなく多忙なのも承知していますので，戦略的に全体を見渡しこの患者さんにとって必要なことを見極める能力もまた必要です．
これは，なんでこのスライドを書いているのかわかりませんが，おそらく医師の直接的指示に関する内容だと思います．
看護師は医師に指示された医学的側面を含む内容に関しては，それはできませんと言いがちです．
ただ，直接的に医師が指示を出した場合に関しては，法の解釈次第かもしれませんが，看護師が一部の行為を行うこともできるということになります．
このあたりの法の抜け道ではなく，解釈を用いて診療看護師はナースプラクティショナーのような業務を担っているのが現状かもしれません．
当然最も良い方法は，法的にナースプラクティショナーとして認められることに変わりありません．
少しむずかしい立場と言えるかもしれません．
ここには，資質の向上と書かれています．
資質の向上とは"後天的に本来の目的を遂行するために必要な知識や感性を磨き能力を高めることをいいます"という事のようです．
すなわち，看護師免許の資格取得後も後天的に勉強をし続ける必要があると書かれているのだと思います．
方法の1つは，病院内で資質の向上を図るということです．
ただ，この方法ではいくら勉強したところで周囲はなかなか評価してくれません．
そのため，学位もとれる大学院への進学は割とリーズナブルかもしれません．
大学院へ進学しても，自身で勉強している方の方がよほどできる場合もたくさんあることは事実です．
一方大学院を卒業しても，ほんとに学んできたのか？？と疑問符がたくさんつく方がいるのもまた事実です．
特に大学院卒後間もない人たちは，主張が強く，自分自身のできなさ加減を客観的にあまり理解されていない方が多い印象ではあります．
つまり，メタ認知が足りないということに繋がります．
メタ認知の不足は，このような難しい立ち位置でもある診療看護師の世界では，ときに大きな混乱の原因となることもあるので採用する側も個人の本質を見極めることが大事だと思います．
特定看護師と診療看護師はどう違うのか？と言われると，同じです．
診療看護師の場合は学位があります．
研究が少しだけできます，と言いたいところですができない人がほとんどです．
論文を読めない人も多いかもしれません．
NPとPAは異なる概念だと思いますが，国際的な論文でも枠としては同一に扱われがちです．
大きな枠でみると，医師のアシスタントという観点からは，大きな違いはないのかもしれません．
ただ，異なる認識ですが，ここでは触れません．
NPがいると，様々な利点があるようです．
研究もたくさんあります．
また，NPとの比較対象としてレジデントと比較されがちです．
わたしの知る限りでは，NPと変わらない，もしくはNPの優越性が示唆される結果となっているように思います．
CNSの場合もたくさん研究があるようです．
CNSもNPも上級実践看護師であるのですが，範囲が異なる用に思います．
めちゃくちゃ簡単に言うと，NPは医師寄り，CNSは看護師寄りという感じです．
看護の枠，といっても枠を自分たちで作っているだけなのかもしれませんが，看護の枠の中で働いているのがCNSになるのでしょうか．
ちなみに，米国での上級実践看護師と呼ばれる職種は4つあるようです．
今も，多分こんな感じのはずです．
日本では，麻酔看護師の実践がもう少し望まれるように思います．
ただ，学会として反対意見が多数あるようですので，麻酔領域で働くのは難しいというのが聞いた話です．
上級実践看護師については，良質な結果が示されています．
Aikin先生という方がいますが，看護の高等教育を受けた看護師の場合，患者さんの予後を改善するという結果をメジャージャーナルに掲載されています．
予後と言っても，様々な評価方法がありますが最も評価されるべきは，死亡率です．
死亡率などのイベント発生数が少ない事象は極めて稀な事象です．
死亡の場合は，人生で1回きりしか生じ得ない事象になります．
つまり，死亡率で有意差があるということはとてもインパクトが強いということになります．
ただ，事象が少ないということはそれだが，研究におけるPowerが必要になります．
Powerとは端的に症例数の事です．
症例数を集積するのはとても大変です．
だからこそ，多施設での研究が望まれます．
では，法的後ろ盾がない日本の場合はどうなのでしょうか．
法律は遵守されるべきです．
日常の臨床現場では，法律の範囲内で行っています．
これは，必要最小限の遵守事項になります．
いくら患者さんの役にたとうとも，Illegalであることはいつかバレます．
自分たちは良いことを行っているんだから良いだろう！，というのは欺瞞でありエゴということになります．
とはいえ，患者さんにとってはブラックジャックのように上手な医師に見てほしいというのが本音だと思います．
というのも，医療機関に患者さんがかかっているのは，病気であったり困りごとであったりを解決してほしいから行くわけです．
その病気や困りごとを端的に解決してくれる医師は，良質な医師といえます．
一方で，病気を治す医師は良い医師かもしれませんが，困りごとをすべて解決する医師は良い医師とは言えない場合もあります．
例えば，風邪なので抗菌薬を出してほしいといった具合です．
良くないことは，よくないので安易に患者さんの言う事をすべて叶える医師が良いわけではありません．
その場合は，医師は不要ということになります，
薬局があれば，薬剤師との面談は必要ですが，薬をもらうことはできます．
しかも，病院で薬を処方すると税金から多くは支払われることになります．
トータルで考えると，患者さんの願いをすべて叶えることが良いこととは言えないでしょう．
それは，医師の業務の一部を担う診療看護師でも同じです．
3Pに関しては、基盤になります。
病態生理学、薬理学、フィリジカルアセスメントこれらの知識は、いずれか1つだけ秀でていても臨床現場では使えない知識となります。
すなわち、すべての知識が最低限必要になります。
このなかで、処方権の無い診療看護師においては、フィジカルアセスメントと病態生理学の知識が極めて重要になります。
これらの知識が欠けている場合は、病歴を詰めていく作業である、医師の診断に近づけるアセスメントは難しくなります。
とはいえ、鑑別診断では「薬剤性」は常に列挙されるものになりますので、同じく薬理学的な知識が必要であることは言うまでもありません。
病歴と身体所見で6−7割程度は診断できるとされています。
History and Physicalですね。
薬剤性含めて鑑別診断の枠からモレてしまうと、いくら問診してもその情報はゴミになりかねません。
それでも情報を一通り聴取するルーチンはとても重要で、上級医がその情報をみるととても重要な情報になります。
医師の補助として必要なのは、必要な情報を集めるという事も重要な診療の補助行為だと思います。
必要な情報は誰がみるかで、重要なヒストリーなのかどうかが決まります。
そのためには、3Pが必要であり、いずれの知識も必要になります。
また、Physicalに関してはCTなどの特別なモダリティは不要です。
ある程度のCTの画像をイメージできるほどのPhysicalを取れるようになるのが、目標かもしれません。
病院ではCTがあるから、CTを取ればよいと思われる方もいるかもしれません。
ただ、CTを全員とるとなれば、時間も（医療全体のコストも含めた）コストも膨大になります。
医師と看護師の対立は、ときに起こります。
看護師側は、知識が不足している場合も良くあります。
医師側は、きちんと診察や指示を出さない事などが原因である場合が多いかもしれません。
双方の意見はとても大事なものですが「今現在どこに重点を置くべきか」という観点も重要かもしれません。
治療に全力というフェイズもとても大事ですが、治療に反応しない場合はフェイズを切りかえる事も必要になります。
どのフェイズであっても、医師・看護師の存在は必要です。
双方の意見を尊重し、意見があればすこしづつ修正していき目指すべき目標を同じところに設定することが大事になります。
山は頂上を目指しますが、ゴールが間違っていると論点がズレてしまいます。
山の頂上くらい、ゴールを明確に共有することは、コンフリクトの消失には重要な側面があるかもしれません。
フィジカルの話になると、個人的にはよく心筋梗塞の話をすることがおおいかもしれません。
心筋梗塞の診断は一般的に、冠動脈カテーテル検査になります。
ただこれは、病理診断の前段階といえる確定診断になります。
臨床的には確定診断に如何に近づけるか、という側面から臨床診断を行う必要があります。
例えば「胸が痛い」といっても、発症様式や血管リスク、胸痛の正常や部位など千差万別なわけです。
それら千差万別な胸痛を心筋梗塞らしい、胸痛と判断するためには病態生理とフィジカルアセスメントが重要で、解剖学の知識も必要になります。
この本はだいぶ前に読んだのですが、このシリーズはとても興味深くおすすめします。
内容は忘れてしまいましたが、タイトルの如く医師は何を考えているのか、書かれています。
架空の症例が提示されています。
65歳男性、テレビを見ているときに発症した胸痛になります。
これらの病歴を医学的用語に置き換える作業がSQと呼ばれるものです。
SQとはSemantic qualifierと呼ばれるものです。
高齢男性の突然発症の胸痛となると、鑑別診断として絞り込みやすくなります。
まず、突然発症と急性発症は別物になります。
詳しくは書きませんが、痛みが0から秒単位で最大になるものです。
突然発症は、遅くとも数分以内で最大になります。
急性発症はもう少し長く、時間単位という感覚でしょうか。
SQとしては、高齢男性というキーワードがありました。
年齢65歳以上の場合は、TIMIリスクスコアというリスク層別化のスコアに点数がつきます。
つまり、胸痛の性状次第では血管リスクとして認識する必要が生じます。
高齢者の胸痛には注意ということです。
例えば、心筋梗塞を疑う場合だと、他の糖尿病や家族歴などの追加の病歴が思い浮かぶはずです。
胸痛の性状も、体動と関係なく、ピンポイントでは表現できず、胸骨の裏が押さえつけられるというような表現が多いでしょうか。
3つの側面は、パターン・病態生理・論理的推論と教わりました。
これらは、システムI〜IIIとも似ているかもしれません。
システムIとは、過去の経験から導き出されるパターン認識による診断のことです。
主にベテランの医師が多用します。
システムIIは、論理的推論と病態生理の合わせ技といった感じです。
良くわからない状態のときには、このシステムIIで考え診断を絞り込む作業が必要になります。
システムIIIは患者さんが教えてくれるというものです。
例えば、以前の腸閉塞の痛みに似ています、とかだと患者さんに教えてもらう状況です。
いずれにせよ、困ったときはこれらの基本に立ち返り考え直すことが必要です。
コモンとはよくある病気のことです。
例えば、救急外来で高齢者の発熱の場合は、感染症の可能性を考慮します。
一般的に市中感染症の場合は、肺炎・尿路感染・皮膚軟部組織・肝胆道系あたりが、ほとんどです。
これらは、コモンな病気で周辺情報からパターンを追加するといった感じでしょうか。
Pivot and clusterという概念があります。
ある星の周りには、決まった星があるということです。
ある病気の可能性を考えた場合は、ある病気の可能性を1点買いするのではなく、その周囲のミミックと呼ばれる病気の可能性も考える必要があります。
このスライドでは、コモン3つ、マストルールアウト3つとされています。
これは訓練のために3つとされているだけであり、シチュエーション次第でミミックとなる病気の数は異なります。
大事なのは、間違った方向に進んでいない事、正しい方向性であることが大事です。
例えば、山の話であれば頂上に向かうはずが、斜め上の8合目を目指してしまっているのでは診断の正しい方向性が間違っているという事になります。
まずは、正しい診断の周辺を目指すことが重要です。
このスライドは、身体所見になります。
ヒストリーアンドフィジカルでも出てきたように、身体所見はとても重要です。
心不全のない心筋梗塞の場合は、レントゲン撮影をしてもわかりません。
一般採血をしてもわかりません。
目指すべき方向性としての診断は、病歴が教えてくれるという基本に立ち返る必要はあります。
ただし、心筋梗塞の場合、特にST上昇型の場合は緊急カテーテルの適応になります。
心筋梗塞っぽい人がいた場合は、心電図検査をしてSTが上がっている・上がっていないを確認できれば、その後は割とゆっくり病歴などを聴取することができます。
心筋梗塞とは診断名です。
カテーテル検査に行く前段階では、ACSと表現することが多いです。
急性冠症候群（Acute coronary syndrome）のことです。
SCSには、STEMIとNSTMIとUAP（不安定狭心症）が含まれます。
先に書いたように、STEMIの場合は心電図と胸痛で勝負はつきますので、あとは循環器カテーテル班で確定診断と治療を行っていただくことになります。
NSTEMIとUAPの場合は、安静時の心電図変化が出ない、少なくともST上昇していないということにになります。
そのため、トロポニンと胸痛の確認が必要になります。
ここで胸痛がACSらしい胸痛なのかどうかを、病態整理とフィジカルアセスメントを駆使して詰めていく事になります。
ちなみに、ですがST上昇型心筋梗塞の場合、J点から1mm上昇しているかどうかで決まります（V2-3は2mm）。
2つ以上の誘導での確認と鏡面像の確認もポイントかもしれません。
他には、左脚ブロックの場合はスガルボッサの基準で判断することもあります。
STEMI equivalentという状態もあり、STEMIに準じて対応しなければならない心電図変化もあります。
ST上昇の定義は先に書いた通りです。
このスライドでは、男性・女性や年齢で分類されているようです。
心筋梗塞には、タイプIとタイプIIがあります。
通常緊急カテーテルが必要なのは、タイプIになります。
タイプIIは相対的虚血の状態です。
一般的に心臓の拡張期に冠動脈に血流が流れます。
通常の脈拍では、拡張期の方が収縮期よりも長いのですが、頻脈（だいたい120回）になると拡張期の方が短くなるとされています。
そのため、冠動脈に血流が流れづらくなり相対的に虚血となり、心筋梗塞になることがあります。
TypeII心筋梗塞の場合が、冠動脈の閉塞ではないので、カテーテル治療ではなく対症療法がメインの治療になります。
繰り返しになりますが、心筋梗塞の臨床診断ではこの3つのうち2つを満たすことが必要です。
未だに心筋逸脱酵素といっている人がいますが、診断の側面からはバイオマーカーになります。
逸脱酵素は、バイオマーカで診断した後の梗塞サイズの推定に用いられます。
壊死した心筋が多いほど、CK-MBは上昇します。
当然ダメージが大きいと心筋の回復も難しくなり、メカニカルサポートが必要になることもあります。
特にLMTと呼ばれる左冠動脈主幹部病変の場合は、梗塞サイズが最大になりますので、メカニカルサポート（MCS）を必要とすることが多いかもしれません。
このスライドも古いのがおわかりでしょうか。
近年は高感度トロポニンを採用している施設が多いので、0/1といって1時間後の再検で判断することも多くなっていると思います。
古典的トロポニンの場合は、6時間後フォローでした。
そのため、米国ではChest pain observational unitなるものがあると聞いたことがあります。
6時間症状フォローし症状があれば対応し、症状が顕在化しなければ6時間後採血フォローして陰性なら帰宅のようなイメージだと思います。
リスクスコアに関しても、先に書きました。
注意点は、もともとは心筋梗塞の予後予測に作られたものであるという点です。
目的が異なるということです。
TIMIリスクスコアは、1点でもつけば要注意になります。
当然点数が上がるほど、死亡率が上がるわけなのですが、点数がつく場合は胸痛の性状やリスク因子などの病歴聴取が重要になるかと思います。
TIMIリスク分類のほかにも、ACC/AHA分類というものもあります。
このあたりのCPR（Clinical prediction rule）と呼ばれる臨床予測ツールに関しては、診断を教えてくれるわけではなく、方向性を導いてくれるイメージになります。
例えば話は大きく変わりますが、リウマチ性多発筋痛症（PMR）という病気があります。
この診断分類を満たすケースはとても多いのですが、診断基準を満たしたからといってイコールPMRというわけではありません。
ミミックがたくさんありますので、それらのミミックの可能性を限りなく低くしてようやくPMRと診断しステロイドへの反応性が良いのを確認してPMRで良かったんだ、ということになります。
疼痛と聞いたら、関連痛なのか、放散痛なのか、内臓痛なのかを確認しましょう。
心筋梗塞の場合は、放散痛が有名です。
右肩に放散・両肩に放散・左肩に放散といった具合です。
内臓痛の場合は局在がはっきりしないことが多いです。
例えば虫垂炎の初期は心窩部の痛みを訴えますが、これは内臓痛になります。
痛みの場合は、皮膚から内蔵にかけて縦の解剖が重要になります。
痛みを生じている場合は、その部位を押せば痛みがあるはずです（内臓に圧が届いているという前提ですが）。
痛みがない場合は、関連痛みや内臓痛になります。
関連痛の場合は、神経の痛みが多いと思います。
例えば神経根部が原意の場合は、帯状疱疹を起こす範囲の痛みを生じるはずです。
これは電車の路線図で中央線になります。
中央線がわからない方にとっては、申し訳ないのですが授業でこのように教わりました。
中央線は東京駅が終点なのですが、始発駅は異なります。
つまり痛みの起源はどこか？ということが言いたいわけです。
東京駅に来た電車は、いずれも同じ電車で痛みとしては同じく知覚されます。
ただ痛みの起源（始発駅）が異なるということで同じ痛みでも、起源が異なるということです。
説明が余計に難しくなってしまいました。
痛みの評価を行う際にはOPQRSTを意識すると比較的もれなく行うことが可能です。
最も重要なのは、発症様式になります。
突然発症はTROPと呼ばれる、裂ける・敗れる・詰まる・捻れるの緊急疾患かつ介入が必要な疾患が代表です。
こんな感じで、医師はどのように考えているのかという視点を学ぶことはそれなりに意義のあることなのかもしれないなと思います。
ミニドクターとかが揶揄されがちですが、知識はたくさんあった方が良いわけであって、その知識を法律の範囲内で活かすことができれば、それはそれで良い面もあるのかもしれません。
