上部消化管出血

上部消化管出血の診断・治療アプローチ：包括的要約

1. 疾患概要と臨床症状

上部消化管出血は救急医学における重要な疾患で、主に以下の症状で現れます：

主要症状：

• 吐血（hematemesis）：血液または珈琲様物質の嘔吐。Treitz靭帯より近位の出血を示唆し、鮮血は中等度～重度の継続的出血、珈琲様物質はより限定的な出血を示唆
• 下血（melena）：黒色タール便。90%がTreitz靭帯より近位から発生し、最低50mLの出血で発現。出血から下血までに14時間以上要し、出血停止後も最大5日間持続
• 鮮血便（hematochezia）：通常は下部消化管出血だが、大量の上部消化管出血でも起こりうる

2. 初期評価とアセスメント

病歴聴取の重要ポイント：

• 既往歴：60%の患者が同じ病変から再出血するため、過去の消化管出血歴は重要
• 併存疾患：消化性潰瘍疾患、肝疾患、腎疾患、大動脈弁狭窄症、冠動脈疾患など
• 薬歴：NSAIDs、抗凝固薬、抗血小板薬の使用歴

身体所見による重症度評価：

• 軽度～中等度の循環血液量減少（<15%）：安静時頻脈
• 15%以上の血液量減少：起立性低血圧（収縮期血圧20mmHg以上の低下、心拍数20/分以上の増加）
• 40%以上の血液量減少：仰臥位低血圧

検査所見の特徴：

• BUN/クレアチニン比 >30:1：上部消化管出血を強く示唆
• 初期ヘモグロビン値：全血を失うため正常値を示すことがあり、時間経過とともに低下
• 平均赤血球容積（MCV）：急性出血では変化せず、低値は鉄欠乏による慢性出血を示唆

3. 緊急管理と蘇生

血行動態不安定患者への対応：

• 静脈アクセス：16ゲージ静脈カテーテル2本または太い中心静脈カテーテル
• 輸液蘇生：即座に開始（生理食塩水またはリンゲル液500mL/30分）
• 輸血：血行動態パラメータ、出血速度、推定出血量に基づいて判断

一般的支援措置：

• 鼻カニューレによる酸素投与
• 経口摂取禁止
• 18ゲージ以上の太い末梢静脈カテーテル2本または中心静脈ライン確保
• 必要に応じて気管内挿管（大量出血、意識状態悪化時）

4. 輸血療法の戦略

基本方針：

• 血行動態安定患者：Hb <7g/dL（70g/L）で輸血開始を推奨
• 冠動脈疾患患者：より高い値での輸血を考慮
• 活動性出血・循環血液量減少患者：血行動態パラメータで判断

血小板輸血：

• 重篤出血でPlt <50,000/μLの場合
• 内視鏡検査：Plt >20,000/μLで実施可能、活動性出血疑いでは>50,000/μLを目標

大量輸血時の注意点：

• 凝固因子や血小板の補充が必要
• 希釈性凝固障害の予防

5. 薬物療法

プロトンポンプ阻害薬（PPI）：

• 活動性出血徴候：エソメプラゾール80mg静注
• 12時間後未実施の場合：エソメプラゾール40mg追加
• 経口製剤も選択肢（静注製剤が利用できない場合）

胃運動促進薬（エリスロマイシン）：

• 推奨用量：250mg静注（10-30分かけて）
• 内視鏡検査20-90分前に投与
• QT延長、薬物相互作用（CYP3A阻害）に注意

抗生物質：

• 肝硬変患者は感染率が高く、予防的抗生物質投与が推奨

血管作動薬：

• 静脈瘤出血疑い：ソマトスタチン、オクトレオチド、またはテルリプレシン

6. 診断検査

上部消化管内視鏡検査（第一選択）：

• 推奨時期：
  • 一般的な上部消化管出血：24時間以内
  • 静脈瘤出血疑い：12-24時間以内
• 修正Forrest分類：
  • Ia：噴出性出血
  • Ib：滲出性出血
  • IIa：露出血管
  • IIb：付着血塊
  • IIc：平坦色素沈着
  • III：清浄潰瘍底

その他の診断法：

• CTアンギオグラフィー（CTA）
• 血管造影
• 小腸内視鏡
• カプセル内視鏡
• 注意：バリウム検査は禁忌

7. リスク層別化

再出血リスク因子：

• 血行動態不安定（収縮期血圧<100mmHg、心拍数>100/分）
• ヘモグロビン<10g/L
• 内視鏡時の活動性出血
• 大きな潰瘍（>1-3cm）
• 潰瘍部位（後壁十二指腸球部、胃小弯高位）

リスクスコア：

• Glasgow-Blatchford Score（GBS）：
  • 0-1点：外来管理を考慮
  • 内視鏡前に計算可能
  • BUN、Hb、血圧、脈拍、臨床症状に基づく
• Rockall Score：
  • 内視鏡後に計算
  • 年齢、ショック、併存疾患、診断、内視鏡所見に基づく

8. 治療方針と退院基準

退院基準：

• 内視鏡後：併存疾患なし、バイタルサイン安定、正常ヘモグロビン値、再出血高リスク所見なし
• 内視鏡前：GBS 0-1点、重篤な併存疾患なし、バイタルサイン安定、正常ヘモグロビン値

入院適応：

• 血行動態不安定または活動性出血：ICU管理
• その他：一般病棟（心電図モニタリング推奨）
• 高リスク所見に対する内視鏡治療後：72時間入院観察

9. 特別な考慮事項

抗凝固薬・抗血小板薬の管理：

• 使用薬剤と適応を考慮
• 出血の重症度を評価
• 抗凝固逆転の必要性を判断
• INR <2.5で内視鏡実施可能（可能であれば）

肝硬変患者の凝固異常：

• INRは出血リスクの信頼できる指標ではない
• プロコアグラントと抗凝固因子の両方が低下
• 血液内科コンサルトを考慮

10. 多職種連携

重要なコンサルテーション：

• 消化器内科：すべての臨床的に重要な急性上部消化管出血患者
• 輸血医学：大量輸血プロトコルが必要な場合
• 血液内科：緊急抗凝固逆転や異常凝固検査の解釈
• 外科・IVR：内視鏡治療不成功時、高リスク再出血、動脈腸管瘻疑い時

11. 予後と合併症

予後因子：

• 年齢、併存疾患、血行動態安定性
• 内視鏡所見（Forrest分類）
• 治療反応性

合併症リスク：

• 再出血（最も重要）
• 心血管イベント
• 肺炎（特に気管内挿管例）
• 腎機能障害

12. エビデンスに基づく推奨事項

強い推奨：

• 24時間以内の早期内視鏡検査
• 制限的輸血戦略（Hb <7g/dL）
• リスク層別化スコアの使用
• 肝硬変患者への予防的抗生物質

条件付き推奨：

• 内視鏡前エリスロマイシン投与
• 内視鏡前PPI投与
• 鼻胃管洗浄は推奨されない

まとめ

上部消化管出血の管理は、迅速な血行動態評価、適切な蘇生、早期内視鏡検査、リスク層別化に基づく治療戦略が重要です。患者の状態に応じた個別化された治療アプローチが必要であり、多職種チームによる包括的な管理が求められます。特に、制限的輸血戦略、早期内視鏡検査、適切なリスク層別化により、患者の予後改善と医療資源の効率的利用が可能になります。