原因は多岐にわたる！100種類以上の病因

無菌性髄膜炎の最も一般的な原因はウイルス感染です。

特にエンテロウイルス、アルボウイルス、単純ヘルペスウイルス2型(HSV-2)が三大原因と言われています。

でも実はそれだけではありません！

臨床症状：細菌性髄膜炎との違いを見極める

無菌性髄膜炎の患者さんは通常、発熱、頭痛、項部硬直、悪心、光過敏などの症状を数日間呈します。

細菌性髄膜炎との大きな違いは、意識障害を呈さないことと発症がより緩徐であることです。

患者さんの病歴を取る際には、免疫不全状態、渡航歴、蚊やダニへの暴露、げっ歯類との接触、性行為歴、類似症状を持つ人との接触などを確認することが重要です。

また季節性も大事なポイント！夏から秋にかけての無菌性髄膜炎はエンテロウイルスやアルボウイルス、ライム病による可能性が高くなります。

患者さんに新しく処方された薬がないか必ず確認しましょう。NSAIDs、静注免疫グロブリン、TMP-SMXなどは薬剤性髄膜炎の原因となることがあります。

身体診察のポイント

無菌性髄膜炎の患者さんでは、一般的に発熱と髄膜刺激症状（項部硬直、光過敏など）が見られます。

Kernig徴候やBrudzinski徴候が陽性のこともありますが、これらは元々未治療の重症細菌性・結核性髄膜炎の患者で開発されたテストであることを覚えておきましょう。

特定の病原体を示唆する身体所見にも注目します：

検査：腰椎穿刺は必須

無菌性髄膜炎が疑われる全ての患者さんには血液培養と髄液検査を行うべきです。

髄液検査前のCT撮影の適応については別途検討が必要ですが、髄液検査は診断に不可欠です。

ただし、ウイルス性髄膜炎でも最大25%の症例では好中球優位の細胞増加を示すことがあり、再検査で単核球優位に変化することも。また軽度の髄液糖低下（30-45mg/dL）を示すこともあります。

最も一般的な病原体（エンテロウイルス、ヘルペスウイルスなど）に対する分子検査（PCR）を積極的に行うことで、不要な抗菌薬投与、入院期間の短縮、頭部画像検査の削減につながります。

ウイルス性髄膜炎

エンテロウイルスとパレコウイルス

夏から秋にかけて発生する無菌性髄膜炎の最も一般的な原因です。

コクサッキーウイルス、エコーウイルスなどが含まれます。

症状は通常、頭痛、発熱、悪心・嘔吐、倦怠感、光過敏、髄膜刺激症状など。

発疹、下痢、上気道症状を伴うこともあります。

診断にはエンテロウイルスPCR検査が有用で、感度86〜100%、特異度92〜100%と高精度です。

最近では14種類の病原体を1時間で検出できる迅速マルチプレックスPCRも利用可能になっています。

ヘルペスウイルス性髄膜炎

無菌性髄膜炎の主要な原因の一つがHSVです。

免疫正常成人ではHSV-1よりもHSV-2が一般的です。

HSV-2髄膜炎は若年女性に多く見られ、50%が性器ヘルペスの既往があり、30%が以前にウイルス性髄膜炎の既往があります。

しかし、HSV髄膜炎患者の8%しか性器粘膜皮膚病変がないため、性器病変がないからといってHSV-2検査を躊躇すべきではありません。

治療については標準的なアプローチはありませんが、入院患者には通常、アシクロビル静注（8時間ごとに10mg/kg）を投与し、退院時にはバラシクロビル経口（8時間ごとに1g）に切り替え、合計10日間の治療を行います。

経口アシクロビルはバイオアベイラビリティが低いため使用すべきではありません。

水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）も皮膚病変のある患者だけでなく、皮膚病変のない患者（zoster sine herpete）でも無菌性髄膜炎を引き起こすことがあります。

英国の研究では、VZVは無菌性髄膜炎の原因として3番目に多いことが報告されています。

アルボウイルス

蚊やダニ、サシチョウバエなどによって媒介されるアルボウイルスも無菌性髄膜炎の重要な原因です。

米国では西ナイルウイルス（フラビウイルス）が最も一般的です。

神経侵襲性疾患は西ナイルウイルス感染の約1%で発生し、無菌性髄膜炎、脳炎、網膜症、急性弛緩性麻痺/脊髄炎として現れます。

患者は通常、発熱、頭痛、悪心、嘔吐、項部硬直、光過敏を呈し、時に斑状丘疹を伴うことがあります。

髄液所見はエンテロウイルス髄膜炎に類似し、時に好中球優位の細胞増加を示すこともあります。

感染後数年経っても頭痛、記憶障害、慢性疲労が持続することがあります。

HIV

HIV初感染はしばしば伝染性単核症様症候群として現れ、発熱、倦怠感、リンパ節腫脹、発疹、咽頭炎を伴います。

これらの患者の一部は髄膜炎や髄膜脳炎を発症し、頭痛、錯乱、痙攣、脳神経麻痺を呈することがあります。

急性HIV患者の髄液所見は典型的にリンパ球性細胞増加、蛋白上昇、糖正常を示します。

HIV-1髄膜炎のほとんどの患者では臨床所見は治療なしで改善するため、良性ウイルス性髄膜炎（エンテロウイルスなど）と誤って判断されることがあります。

しかし、急性HIV感染を特定することは抗レトロウイルス療法を開始できるため重要です。

スピロヘータ感染症

梅毒

梅毒の原因菌である梅毒トレポネーマは早期感染の段階で中枢神経系に播種します。

梅毒性髄膜炎は早期梅毒の状況で頭痛、倦怠感、全身性発疹を伴って現れることがあります。

髄液所見はリンパ球性細胞増加と蛋白上昇を示し、時に糖低下も見られます。

ライム病

ライム髄膜炎は通常、夏の終わりから秋の初めにかけて発生し、エンテロウイルス髄膜炎のピーク発生時期と同じです。

髄膜炎はダニに咬まれてから数週間から数ヶ月後に発生し、ライム病の最初の症状である場合もあります。

臨床的には、頭痛、発熱（通常は軽度）、光過敏症、首の硬さなどウイルス性髄膜炎とほぼ区別がつきません。

ライム病髄膜炎の診断は、遊走性紅斑などの特徴的な所見がある場合に容易になります。

ライム髄膜炎だけが存在する場合、臨床医がダニへの曝露や渡航歴などの他のリスク要因を考慮しない限り、診断を見逃す可能性があります。

ライム髄膜炎の診断は通常、血清学的検査によって行われます。

その他の注目すべき原因

薬剤性髄膜炎

薬剤性髄膜炎は珍しい副作用で、通常は除外診断です。

主に遅延型過敏反応と髄膜直接刺激の2つのメカニズムが提案されています。

薬剤性髄膜炎329例の研究では、髄液所見は化膿性（45%）またはリンパ球性（33%）でした。

患者の大多数（96%）は薬剤中止後に症状が完全に消失しました。

最も一般的に関連する薬剤は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、特定の抗生物質（TMP-SMXなど）、静注免疫グロブリン、ワクチン、髄腔内抗代謝薬、コルチコステロイド、麻酔薬です。

再発性（モラレ）髄膜炎

モラレ髄膜炎は再発性良性リンパ球性髄膜炎（RBLM）の一形態で、2〜5日間続く発熱と髄膜刺激症状が3回以上発生し、その後自然に改善する珍しい疾患です。

再発までの期間は週単位から年単位まで大きな個人差があります。

患者の半数は発作、幻覚、複視、脳神経麻痺、意識変容などの一過性の神経学的症状も示すことがあります。

モラレ髄膜炎の最も一般的な病原体はHSV-2で、一部の患者は発症時に性器病変の証拠があるかもしれません。

再発性髄膜炎を予防するための抑制療法の使用は症例ごとに決定すべきですが、現在のところ再発性髄膜炎予防のための抑制的抗ウイルス療法の使用を支持するデータはありません。

経験的治療の役割

無菌性髄膜炎の可能性がある患者に経験的抗菌薬療法を投与するかどうかの判断は、病歴、身体検査、髄液所見に基づく細菌性髄膜炎の疑いの程度によって異なります。

患者がウイルス性か細菌性のプロセスを持っているかが明確でない場合、治療医は培養結果を待つ間、48時間の経験的抗生物質を選択できます。

HSVまたはVZV脳炎の疑いがある場合、またはヘルペスウイルス感染を示唆する臨床所見（水疱性皮膚病変など）がある場合は、静注アシクロビルによる経験的治療を開始すべきです。

感染性病原体が特定され、治療可能な場合（ライム病や梅毒などのスピロヘータ感染症）、治療は最良の治療選択肢に合わせるべきです。

診療のポイント

無菌性髄膜炎の疑いがある患者を診察する際には：

無菌性髄膜炎は多様な原因を持つ症候群ですが、適切なアプローチにより多くの場合、正確な診断と適切な管理が可能です。

特に分子診断技術の進歩により、より迅速かつ正確な診断が可能になってきています。