末梢留置型中心静脈カテーテル（PICC）留置の方法

末梢留置型中心静脈カテーテル（PICC）とは

入院を要する様な、患者さんの場合の多くに点滴が必要になります。

点滴は、抗菌薬や利尿剤など、薬剤の投与を行います。

中心静脈カテーテルは、中心静脈である上大静脈や下大静脈に先端を留置する方法です。

欠点の補足

中心静脈カテーテルは、通常のものと、PICCと2種類あります。

PICCも感染を起こせば、中心静脈カテーテル関連血流感染症（CLABSI）になります。

通常のカテーテル関連血流感染は、CRBSIと呼ばれています。

そのため、CLABSIはCRBSIに含まれる概念といえます。

CLABSIの場合は、カテーテル感染が起これば、カテーテルの抜去が原則です。

その様な、対応の違いもあり、CLABSIは臨床的には分けて考える必要があると思います。

PICCの留置の手順

手順1

エコーで刺入予定の尺側皮静脈を描出します。

このとき、上下左右、縦横にエコーを動かし3次元的に静脈を捉えます。

尺側皮静脈の見つけ方は、上腕動脈を見つけるのがポイントです。

上腕動脈の左右に上腕静脈が走っています。

通称ミッキーです。

ミッキーマウスの様に見えるからです。

ミッキーを見つけたら、内側にエコーをずらせば尺側皮静脈が見えてきます。

ここでなるべく太くて浅い部位の血管を探します。

刺入点は可能なら肘から10cm程中枢側にあれば、後の固定などの管理が楽になります。

手順2

刺入点が決まれば、カテーテルの長さを計ります。

刺入点ー腋窩ー鎖骨頭ー第3肋間の長さが一般的です。

身長や刺入点にもよりますが、だいたい35cm程度になります（だたの経験です）。

1％以上のクロルヘキシジンアルコールで刺入部位を消毒します。

イソジンだと、カテーテル感染が増加しますので、クロルヘキシジンアルコールをおすすめします。

クロルヘキシジンは残存効果もありますので、カテ感染が少なくなるともされています。

手順3

手を洗います（消毒でもOKです）。

清潔になります。

マキシマルバリアプリコーション（MBP）になります。

MBPとは、大きなオイフ、帽子、手袋、ガウン、マスクです。

とにかく、清潔野を広くすることがポイントです。

手技がいくら上手でも、カテ感染が増えてしまえば、なんの意味もないので、入れるときは正しいファッションで行います。

極論ですが、5分で入れてカテ感染を起こすよりも、1時間かけてカテ感染を起こさないほうがだいぶマシです。

手順4

駆血帯で駆血します。

局所麻酔薬（1％キシロカイン）を、刺入部に撒きます。

表面麻酔の効果があるようです。

刺入前の皮下麻酔は、行うのなら27G針で少量のみ行います。

エコーガイド下に尺側皮静脈を描出して、穿刺します。

可能なら、後壁穿刺は行わないようにします。

この穿刺は、末梢静脈ラインの留置と同じですので、シリンジは不要ですし、むしろやりづらくなるのでおすすめしません。

通常の穿刺は前壁穿刺のみですが、後壁穿刺とは血管の上と下をそれぞれ突き破ることになるので、血腫の問題など起こりますし、おすすめしません。

血管内に外筒を留置したら、ガイドワイヤーを進めます。

抵抗なく進むことを確認します。

エコーで血管内に留置されていることを確認します。

分かりづらいときは、ガイドワイヤーを動かして確認します。

エコーで血管内にあることが見えたら、駆血を解除します。

ガイドワイヤー刺入部に麻酔を行います。

ダイレーターで刺入部を拡張します。

このときはなるべく、根本を持ちなるべく抵抗が少なくなるように刺入します。

あまりに、抵抗が強い場合は、皮膚をカットしますが通常は不要です。

ダイレーターを抜去します。

この時血が出ますので、軽く押さえます。

本カテのおしりからガイドワイヤーが出てくるのを確認します。

ガイドワイヤーを掴んで、カテをゆっくり進めていきます。

このときは、カテを入れている側に顔を向けてもらうことで、鎖骨下静脈からの分岐で右房側に誘導できるとされています。

ガイドワイヤーを抜去します。

逆血があることを確認します。

ヘパリン生食でロックします。

固定して手技終了です。

エコーで内頚静脈を確認して、カテーテルがないことを確認します。

このときは、ガイドワイヤーが入っているときのほうが見やすいですし、修正も効きますので先に見ておいた方が良いです。

まとめ

• PICCは一般的な手技なだけに、準備できるようになる
• 基本的には、末梢静脈留置が上手ければ誰でもできる
• 重要なのは、カテ感染をおこさないこと