右室梗塞は誤称なのか - 診療看護師（NP）

Contents

0.1 1. 右室梗塞 (RVI) の基礎知識
0.2 2. 右室と左室の構造・機能・代謝の比較
- 0.2.1 右室
- 0.2.2 左室
0.3 3. 右心房の役割と血行動態への影響
- 0.3.1 増強された右心房収縮
- 0.3.2 虚血性右心房機能不全
0.4 4. 血行動態的妥協のメカニズムと治療
0.5 5. 不整脈と反射
- 0.5.1 徐脈性不整脈:
- 0.5.2 心室性不整脈
0.6 6. 診断ツール
0.7 7. 予後と回復
0.8 8. 管理戦略の時系列

1 クイズ (短答問題)
2 クイズ解答
3 考察課題 (エッセイ形式)
4 用語集 (Glossary)
5 Reference

1. 右室梗塞 (RVI) の基礎知識

定義と発生率

RVI は急性下壁ST上昇型心筋梗塞 (STEMI) の約50%に合併し、入院中の罹病率と死亡率が高い。

病態生理学

虚血性の右室収縮機能不全は左室前負荷の供給を低下させ、肺うっ血のない低心拍出量性低血圧を引き起こす。
右室収縮機能は中隔を介した左室の収縮寄与によって生み出される。
右心房収縮の増強は右室機能を最適化する。しかし、非常に近位の閉塞は右心房虚血を誘発し、血行動態的妥協を悪化させる。
RVIは迷走神経介在性徐脈性不整脈と関連する（急性閉塞時および再灌流時）。
虚血により拡張した右室は悪性心室性不整脈を起こしやすい。

右室の虚血抵抗性

右室は心筋梗塞に対して著しく抵抗性がある。再灌流は、長時間の閉塞後や重度のショック患者でも右室の回復を促進する。

「梗塞」の誤称

ほとんどの場合、急性右室虚血性機能不全は生存可能な心筋を表し、再灌流後に回復するため、「右室梗塞」という用語は誤称であることが多い。

2. 右室と左室の構造・機能・代謝の比較

右室

薄い三日月状の自由壁を持つ錐体状の容積ポンプ。
低抵抗の肺循環に血液を駆出する。
酸素供給-需要プロファイルが左室よりも良好（心筋量が少ない、前負荷・後負荷が低い、心筋内圧が低い）。
冠動脈灌流が収縮期と拡張期の両方で促進され、側副血行路の発達が有利。
虚血に著しく抵抗性がある。

左室

厚い壁を持つ圧力ポンプ。
主に拡張期に灌流される。
酸素供給-需要プロファイルが右室より不利。

3. 右心房の役割と血行動態への影響

増強された右心房収縮

虚血性の右室は右心房に増加した前負荷と後負荷を課し、その結果、右心房収縮が増強される。これは右室充満と心拍出量を最適化する重要な代償メカニズムである。
右心房波形に「W」パターンを呈する（著明なA波、鋭いX下降、鈍化したY下降）。

虚血性右心房機能不全

非常に近位の右冠動脈 (RCA) 閉塞によってRVIが発生し、右室および右心房枝の両方が障害されると、この代償メカニズムが失われる。
虚血性右心房機能不全は右室充満と機能を低下させ、心拍出量と大動脈圧のより重篤な妥協を引き起こす。
右心房波形に「M」パターンを呈する（著しく上昇した平均右心房圧、減弱したA波、X下降）。

4. 血行動態的妥協のメカニズムと治療

主要な要因

右室収縮機能不全による左室前負荷の減少。
心室中隔の左室腔への偏位。
心嚢内圧の上昇による心室のコンプライアンス低下。

薬理学的介入

アトロピン: 心拍数50拍/分未満の徐脈や徐脈性低血圧に第一選択。
昇圧剤/強心剤: ノルエピネフリンやドパミンなど、心拍出量を増加させ、大動脈灌流圧を回復させる。ミルリノンやドブタミンは血圧を十分に上昇させない可能性がある。
選択的肺血管拡張薬: 吸入一酸化窒素やプロスタノイドも考慮される。

避けるべき薬剤

ニトログリセリンやベータ遮断薬は、前負荷の減少を悪化させるため避けるべきである。

機械的循環補助 (MCS)

IABP (大動脈内バルーンパンピング):

軽度の持続性低血圧の初期安定化ステップに適しており、冠灌流の改善、左室負荷の軽減、左室中隔収縮寄与の増強によって右室に有益な効果をもたらす。しかし、重度のRVIには適さない。

pRVAD (経皮的右室補助デバイス)

度のRVI、特に難治性右室ショックに対して用いられる。拡張した機能不全の右室の負荷を軽減し、直接右室心拍出量を生成する。例：Impella RP、TandemHeart/ProteK Duo。

VA-ECMO (静脈動脈体外式膜型人工肺)

右室と左室の両方の機能不全、全身酸素化、酸塩基平衡に対処する。しかし、左室後負荷を増加させるため、Impellaなどの左室補助デバイスとの併用 (ECMELLA) が推奨される場合がある。

5. 不整脈と反射

徐脈性不整脈:

下壁MIによく合併し、主に迷走神経過緊張が介在する。
「Bezold-Jarisch反射」が関与するとされる。
近位RCA閉塞によるRVI患者でより一般的。
再灌流時に突然の徐脈性低血圧反射が誘発されることがある（パラドックス性再灌流症候群）。

心室性不整脈

虚血により拡張した右室は心室頻脈や心室細動を起こしやすい。
急性閉塞時、再灌流時、右室回復が遅れる場合に発生しうる。
重度の右室虚血性拡張は心室性頻脈性「電気的嵐」を引き起こす可能性がある。

6. 診断ツール

心電図 (ECG):

下壁MI患者では、右側胸部誘導（V3R/V4RでのST上昇およびR波消失）がRVIの感度の高い指標である。

心エコー検査

右室拡張、右室自由壁機能不全、拡張期における中隔の逆転、収縮期における中隔の奇異性運動、三尖弁輪収縮期移動距離 (TAPSE) の減少などを評価する。心拍出量低下性ショック、著明な徐脈、高死亡率の予測因子となりうる。

心臓MRI (CMR)

右室の非侵襲的評価のゴールドスタンダード。梗塞した右室壁の遅延ガドリニウム増強や浮腫を検出する。

右心カテーテル検査

心エコー検査でRVIの存在が確立できない場合、確定診断のために行われる。右室および右心房波形の血行動態パターン、肺動脈拍動指数 (PAPi) などを評価する。PAPiはMCSが必要な患者のリスク層別化に有用。

7. 予後と回復

右室の回復力:

右室は虚血性損傷に著しく抵抗性があり、長時間の閉塞後でも回復する顕著な能力を持つ。再灌流は右室機能の回復を促進し、臨床経過と生存を改善する。

「梗塞」の誤称

急性虚血性の右室は主に生存可能であり、回復力があるため、「右室梗塞」という用語は誤称であることが多い。

長期予後

右室機能は再灌流がない場合でも自然に改善するが、回復は遅く、入院中の罹病率と死亡率が高い。成功した再灌流後のRVI患者の長期予後は一般に良好。

8. 管理戦略の時系列

救急処置室

RVIの早期認識、心電図V3/V4Rの取得、point-of-care心エコー検査、生理的リズムの確立（アトロピン、経皮的ペーシング）、前負荷の最適化（慎重な輸液）、強心剤/昇圧剤の開始。

カテーテル検査室:

大腿静脈アクセスを確保し、一時的静脈ペーシングや血管作動薬の投与に備える。冠血流の回復（一次カテーテル術）、広範なRCA血栓に対するカテーテル吸引、再灌流時の反射性徐脈性低血圧の予測と対処。持続性血行動態的妥協に対してはMCSを考慮する。

冠状動脈集中治療室 (CCU):

血行動態が安定し、不整脈がなく、左室駆出率が保たれている場合は早期離床。持続性低心拍出量性低血圧には、軽度であれば漸減する強心剤/昇圧剤、重度であればMCS。

クイズ (短答問題)

以下の質問に2〜3文で簡潔に答えてください。

右室梗塞 (RVI) が急性下壁ST上昇型心筋梗塞 (STEMI) に合併した場合、どのような血行動態的特徴を示しますか？
なぜ「右室梗塞」という用語は、多くの場合「誤称」であると本稿で述べられていますか？
右室の酸素供給-需要プロファイルが左室と比較して優れている主な理由はなんですか？
RVI患者で右心房収縮が増強されるのは、どのような血行動態的代償メカニズムの結果ですか？
非常に近位の右冠動脈 (RCA) 閉塞がRVI患者の血行動態的妥協を悪化させるメカニズムを説明してください。
RVIに伴う徐脈性不整脈は、どの神経系によって主に介在すると考えられていますか？また、再灌流時に起こりうる特徴的な現象は何ですか？
RVIが疑われる下壁MI患者において、診断のために日常的に行うべき心電図検査は何ですか？
RVI患者の血行動態的妥協に対して、救急処置室で最初に考慮される薬理学的治療は何ですか？また、避けるべき薬剤は何ですか？
機械的循環補助 (MCS) の中で、軽度の持続性低血圧を伴うRVI患者の初期安定化ステップとして最も適切とされるデバイスは何ですか？その作用機序を簡潔に説明してください。
Impella RPのような経皮的右室補助デバイス (pRVAD) は、重度の右室ショック患者に対してどのように作用し、血行動態を改善しますか？

クイズ解答

右室梗塞 (RVI) が急性下壁ST上昇型心筋梗塞 (STEMI) に合併した場合、虚血性の右室収縮機能不全により左室前負荷供給が減少します。これにより、肺うっ血のない低心拍出量性低血圧、そして不釣り合いな右心不全が特徴として現れます。
「右室梗塞」という用語は、急性右室虚血性機能不全のほとんどのケースが、再灌流後に回復する生存可能な心筋で構成されているため、多くの場合誤称です。右室は心筋梗塞に対して顕著な抵抗性を示し、機能が回復する傾向があるためです。
右室の酸素供給-需要プロファイルが左室と比較して優れている主な理由は、心筋量が少ない、前負荷および後負荷が低いことです。さらに、心筋内圧が低いため、冠動脈灌流が収縮期と拡張期の両方で促進され、側副血行路の発達が有利になります。
RVI患者で右心房収縮が増強されるのは、虚血性の右室が右心房に増加した前負荷と後負荷を課すことに対する代償メカニズムの結果です。この増強された収縮性は、右室充満と心拍出量を最適化するのに役立ちます。
非常に近位の右冠動脈 (RCA) 閉塞は、右室枝と右心房枝の両方を障害し、虚血性右心房機能不全を引き起こします。これにより、右室充満と機能が低下し、心拍出量と大動脈圧のより重篤な妥協につながり、血行動態的妥協を悪化させます。
RVIに伴う徐脈性不整脈は、主に迷走神経過緊張によって介在すると考えられています。再灌流時には、リズムと血圧が安定していた患者であっても、突然の反射性徐脈性低血圧が誘発される「パラドックス性再灌流症候群」が起こりうるという特徴があります。
RVIが疑われる下壁MI患者において、診断のために日常的に行うべき心電図検査は、右側胸部誘導（V3R/V4R）の取得です。これらの誘導でのST上昇およびR波消失は、RVIの存在を示す感度の高い指標となります。
RVI患者の血行動態的妥協に対して、救急処置室で最初に考慮される薬理学的治療はアトロピンです。低心拍数や徐脈性低血圧に有効です。一方、血管拡張作用を持つニトログリセリンやベータ遮断薬は、前負荷依存的なRVIにおいて血圧低下を悪化させるため避けるべきです。
軽度の持続性低血圧を伴うRVI患者の初期安定化ステップとして最も適切とされるMCSデバイスは、大動脈内バルーンパンピング (IABP) です。IABPは、冠動脈灌流の改善、左室負荷の軽減、および左室中隔収縮寄与の増強によって右室に有益な効果をもたらし、大動脈圧を速やかに安定させます。
Impella RPのような経皮的右室補助デバイス (pRVAD) は、拡張した機能不全の右室の負荷を直接軽減し、右室心拍出量を生成します。これにより、中心静脈圧の急速な低下と心係数の上昇をもたらし、全身血行動態を改善し「回復への橋渡し」として機能します。

考察課題 (エッセイ形式)

以下の質問に対して、源資料の情報を踏まえて詳細なエッセイ形式で回答してください。

右室梗塞 (RVI) が左室梗塞 (LVI) と比較して、構造、機能、代謝、および虚血/再灌流に対する反応においてどのような顕著な違いがありますか？これらの違いがRVIの予後と管理戦略にどのように影響するかを考察してください。
RVIにおける右心房の役割は血行動態的安定性にどのように寄与しますか？特に、「増強された右心房収縮」と「虚血性右心房機能不全」が右心房波形に与える影響と、それらが右室機能および全身血行動態に及ぼす影響について、詳細に説明してください。
RVI患者に発生する徐脈性不整脈と心室性不整脈の病態生理学的メカニズムを比較し、それぞれの不整脈が血行動態に及ぼす影響と、急性期管理における対処法について論じてください。
RVIに合併する持続性血行動態的妥協の管理において、薬理学的治療と機械的循環補助 (MCS) がどのように組み合わされて使用されますか？IABP、pRVAD、VA-ECMOのそれぞれの適用基準、作用機序、および利点と欠点について、RVIの病態生理学と関連付けて詳細に論じてください。
RVIの診断において、心電図、心エコー検査、心臓MRI、右心カテーテル検査の各モダリティが果たす役割と、それぞれの診断上の強みと限界について比較し、臨床現場でのこれらの検査の統合的な活用方法について考察してください。

用語集 (Glossary)

右室梗塞 (Right Ventricular Myocardial Infarction, RVI): 急性下壁ST上昇型心筋梗塞に合併する右室の虚血性損傷。左室前負荷の低下による低心拍出量性低血圧と右心不全を特徴とする。
ST上昇型心筋梗塞 (ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI): 心電図でST上昇を伴う急性心筋梗塞で、通常は冠動脈の完全閉塞によって引き起こされる。
低心拍出量性低血圧 (Low-output hypotension): 心臓のポンプ機能低下により心拍出量が減少し、結果として全身血圧が低下する状態。RVIでは肺うっ血を伴わないのが特徴。
左室前負荷 (Left Ventricular Preload): 左室が収縮する直前、拡張期末期における左室内の血液量や伸展圧。RVIでは右室機能低下により左室への血液供給が減少するため、左室前負荷が低下する。
心室中隔 (Interventricular Septum): 右心室と左心室を隔てる壁。RVIでは、虚血により拡張した右室の影響で左室側に偏位し、左室の充満をさらに障害することがある。
右心房 (Right Atrium, RA): 右心室の入口に位置する心臓の部屋で、全身から脱酸素化された血液を受け取る。RVIでは代償的に収縮が増強されることがあるが、虚血の影響を受けると機能が低下する。
右冠動脈 (Right Coronary Artery, RCA): 心臓の右側を灌流する主要な冠動脈。RVIのほとんどの原因血管であり、その閉塞部位によって右室および右心房への虚血の程度が異なる。
徐脈性不整脈 (Bradyarrhythmias): 心拍数が異常に遅い不整脈。RVIでは迷走神経介在性でよく見られる。
心室性不整脈 (Ventricular Arrhythmias): 心室から発生する異常な心拍。心室頻脈（VT）や心室細動（VF）などがあり、RVIでは虚血により拡張した右室で発生しやすい。
Bezold-Jarisch反射: 心臓の受容器刺激によって引き起こされる反射で、徐脈、低血圧、末梢血管拡張を引き起こす。RVIに伴う徐脈性不整脈に関与するとされる。
再灌流 (Reperfusion): 虚血状態にある臓器や組織に血流を回復させること。心筋梗塞治療では、閉塞した冠動脈の血流再開を指す。RVIでは再灌流により右室機能が回復することが多いが、一時的な反射性徐脈性低血圧を誘発することもある。
機械的循環補助 (Mechanical Circulatory Support, MCS): 心臓のポンプ機能を補助するための医療機器。重度の心機能不全やショック状態の患者に用いられる。
大動脈内バルーンパンピング (Intra-Aortic Balloon Pumping, IABP): 大動脈内に挿入されるバルーンで、拡張期に膨らみ冠動脈灌流を促進し、収縮期に収縮し後負荷を軽減するMCSデバイス。
経皮的右室補助デバイス (Percutaneous Right Ventricular Mechanical Assist Devices, pRVAD): カテーテルを介して挿入される右心室専用の機械的循環補助デバイス。例：Impella RP、Tandem Heart/ProteK Duo。
Impella RP: 経皮的に挿入されるマイクロアキシャルポンプで、右心室をバイパスし、下大静脈または上大静脈から血液を吸入し、肺動脈に送出することで右室の負荷を軽減し、心拍出量を生成する。
Tandem Heart/Protek Duo: 経皮的に挿入される遠心ポンプ式のMCSシステム。右心房から血液を吸引し、肺動脈に戻すことで右心室を補助する。
静脈動脈体外式膜型人工肺 (Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation, VA-ECMO): 血液を体外で酸素化・脱炭酸し、動脈系に戻すことで心肺機能を同時に補助する高度なMCSデバイス。
ECMELLA: VA-ECMOとImpellaを併用する治療戦略。VA-ECMOが左室後負荷を増加させる欠点をImpellaの左室アンローディング作用で補う。
肺動脈拍動指数 (Pulmonary Artery Pulsatility Index, PAPi): 肺動脈の収縮期圧と拡張期圧の差を右心房圧で割った指標。(PA脈圧)/(RA圧)。右室機能不全の重症度を評価し、MCSの必要性を判断するのに役立つ。
三尖弁輪収縮期移動距離 (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, TAPSE): 心エコー検査で測定される右室収縮機能の指標。三尖弁輪の収縮期における基部から心尖方向への移動距離を測る。
遅延ガドリニウム増強 (Late Gadolinium Enhancement, LGE): 心臓MRIにおいて、心筋梗塞や線維化を検出するための造影剤を用いた画像診断技術。
冠状動脈集中治療室 (Coronary Care Unit, CCU): 心臓疾患、特に急性心筋梗塞や心不全の患者を専門的に管理する集中治療室。

Reference

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.09.839