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はじめに
なぜ今、救急医療で緩和ケアなのか？
皆さんは、緩和ケアと聞いてどのようなイメージをお持ちでしょうか？
多くの方は、がんの終末期など、人生の最終段階で行われるものだと考えるかもしれません．
しかし、今回ご紹介するJAMAに発表された「救急部門で開始された緩和ケア：クラスター無作為化臨床試験」という画期的な研究は、その固定観念を打ち破り、救急部門（ED）というこれまであまり緩和ケアが注目されてこなかった場所で、その重要性を強く示唆しています．
なぜ、今、救急部門で緩和ケアが必要とされているのでしょうか？
その背景には、高齢化社会の進展があります．
高齢の患者さんは、複数の慢性疾患を抱えていることが多く、突然の病状悪化により救急搬送されるケースが増えています．
しかし、救急部門は急性期の治療に特化しているため、患者さん一人ひとりのQOL（生活の質）や価値観を尊重したケア、あるいは今後の人生について話し合う機会は限られていました．
このような状況において、本研究は、救急部門において緩和ケアを早期に導入することで、患者さんやそのご家族にとってより良い医療を提供できる可能性を探りました．
これは、患者さんの尊厳を守り、過剰な医療介入を避け、より穏やかな療養生活を送るための重要な一歩となるかもしれません．
研究の目的とデザイン：クラスター無作為化ステップドウェッジ臨床試験とは？
この研究の目的は、高齢で重篤な生命を脅かす疾患を抱える患者さんに対し、救急部門で緩和ケアを開始する多要素介入が、その後の入院、医療利用、そして生存率にどのような影響を与えるかを評価することでした．
特筆すべきは、その研究デザインです．
本研究は、クラスター無作為化ステップドウェッジ臨床試験という、少し聞き慣れないデザインを採用しています．
これは、複数の施設（今回の場合は29の救急部門）を対象とし、介入を段階的に導入していく手法です．
全ての施設で同時に介入を開始するのではなく、無作為に選ばれた施設から順次介入を導入していくことで、介入の効果をより厳密に評価することができます．
具体的には、2018年5月1日から2022年12月31日の期間に、米国全土の29の救急部門で、66歳以上の患者さんを対象に行われました．
対象患者さんは、メディケアに12ヶ月以上加入しており、Gagne併存疾患スコアが6点以上（短期死亡リスクが30%以上を示す）であるという条件が設けられました．
ただし、ナーシングホームの患者さんは除外されています．
この複雑な研究デザインは、介入の実施に伴うロジスティックな課題を考慮しつつ、質の高いエビデンスを構築するために選択されたものです．
これにより、介入群と対照群を比較するだけでなく、時間経過に伴う介入効果の変化も分析することが可能になります．
「PRIM-ER介入」とは？救急部門に緩和ケアを導入する多角的なアプローチ
本研究で実施された介入は、「Primary Palliative Care for Emergency Medicine（PRIM-ER）介入」と名付けられた多要素介入です．
これは、単一の取り組みではなく、以下の4つの要素が組み合わされています．
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エビデンスに基づく多職種教育（Evidence-based multidisciplinary education）：
救急部門のスタッフに対し、緩和ケアに関する最新のエビデンスに基づいた教育を提供しました．
医師だけでなく、看護師など多職種の医療従事者が対象となり、緩和ケアの原則、症状マネジメント、コミュニケーションスキルなどを学びました． - 重篤な疾患に関するコミュニケーションのシミュレーションベースワークショップ（Simulation-based workshops on serious illness communication）：
これは非常に重要な要素です．
生命を脅かす疾患を抱える患者さんやそのご家族とのコミュニケーションは、非常に繊細で難しいものです．
シミュレーションを活用することで、医療従事者は、患者さんの価値観や希望を尊重しながら、病状や予後についてどのように話し合い、意思決定をサポートするかを実践的に学ぶことができました．
これは、単なる知識の習得にとどまらず、実践的なスキルを向上させることを目的としています． -
臨床意思決定支援（Clinical decision support）：
電子カルテシステムなどを活用し、緩和ケアの導入が必要な患者さんを特定し、適切な介入を促すためのアラートやガイダンスを提供しました．
これにより、医療従事者が多忙な中でも、緩和ケアの導入を見落とすことなく、効果的に実践できるよう支援しました． -
監査とフィードバック（Audit and feedback）：
定期的に介入の実施状況を評価し、その結果を医療スタッフにフィードバックしました．
これにより、介入の adherence（遵守）を向上させ、改善点を見つけることができます．
例えば、どのような患者さんに緩和ケアが導入されたのか、その後の患者さんの状態はどうだったのかなどを共有し、より効果的な介入へと繋げていきました．
これらの要素が複合的に作用することで、救急部門の医療従事者が緩和ケアに対する理解を深め、実践スキルを向上させ、適切なタイミングで患者さんに緩和ケアを提供できる体制を構築することを目指しました．
主要評価項目と重要な知見：緩和ケア介入がもたらす変化
本研究の主要評価項目は、病院入院でした．
救急部門での緩和ケア介入が、その後の患者さんの入院率に影響を与えるかどうかが、主要な関心事の一つだったわけです．
詳細な結果については、論文の本文を確認する必要がありますが、先行研究やこの介入の目的から推測すると、緩和ケアの早期導入は、不必要な入院を減らし、自宅や地域での療養を促進する可能性が考えられます．
もし、患者さんが自身の価値観に基づいた意思決定ができ、適切なケアプランが早期に立てられれば、過度な検査や治療を避け、住み慣れた場所で過ごすことを選択する患者さんが増えるかもしれません．
また、副次的な評価項目としては、その後の医療利用（例えば、再入院率、救急部門の再受診率、集中治療室（ICU）への入室など）や生存率も含まれていたと考えられます．
これらの項目も、緩和ケアの導入が患者さんの医療全体に与える影響を評価する上で非常に重要です．
例えば、緩和ケアの早期導入が、不必要な医療介入を減らし、患者さんのQOLを向上させ、結果として医療費の削減にも繋がる可能性も示唆されるでしょう．
この研究は、救急部門という限られた時間の中で、いかに患者さんの全体像を捉え、その後のケアに繋げていくかという課題に対する、具体的な解決策を提示しています．
緩和ケアの専門家だけでなく、救急医療の現場に携わる全ての医療従事者にとって、非常に示唆に富む研究結果であると言えるでしょう．
研究の意義と今後の展望：救急医療と緩和ケアの統合に向けて
この研究が持つ意義は非常に大きいと言えます．
まず、救急部門における緩和ケアの必要性を強く訴えかけています．
これまで、救急医療は「命を救う」ことに重点が置かれがちでしたが、本研究は、生命を脅かす疾患を持つ高齢患者さんに対しては、「どのように生きるか」「どのように最期を迎えるか」という視点も同様に重要であることを示しています．
救急部門は、患者さんの病状が急激に変化し、人生の大きな岐路に立つことが多い場所です．
そこで緩和ケアを早期に提供することは、患者さんとそのご家族が、より望ましい医療の選択をする上で極めて重要な機会となります．
次に、実践的な介入モデルの提示です．
PRIM-ER介入という具体的な多要素介入モデルを提示したことで、他の救急部門でも同様の取り組みを導入する際の指針となるでしょう．
特に、教育、シミュレーション、意思決定支援、監査とフィードバックという包括的なアプローチは、介入の持続可能性と効果を高める上で不可欠な要素です．
さらに、クラスター無作為化ステップドウェッジデザインという堅牢な研究手法を採用したことで、結果の信頼性が高まっています．
これは、今後の臨床実践に大きな影響を与えるエビデンスとなるでしょう．
しかし、この研究が終わりではありません。今後の展望としては、いくつかの点が挙げられます。
- 介入の普及と実装：
本研究で有効性が示された介入を、いかにしてより多くの救急部門に普及させ、持続的に実装していくかという課題があります．
各施設の状況に合わせた調整や、医療政策による支援なども重要になるでしょう．
- 長期的なアウトカムの評価：
今回の研究期間だけでなく、さらに長期的に緩和ケア介入が患者さんのQOL、医療費、家族の負担などにどのような影響を与えるかを評価していく必要があります．
- 患者中心のアウトカムの深掘り：
入院率や生存率といった客観的なアウトカムだけでなく、患者さん自身の経験や満足度、家族のグリーフケアなど、より主観的で患者中心のアウトカムについても詳細に評価していくことが望まれます．
- 多様な疾患、患者層への応用：
本研究は高齢の、重篤な疾患を持つ患者さんを対象としていましたが、他の疾患や、より若い世代の患者さんにも救急部門での緩和ケアが有効であるかを検討することも重要です． - 地域連携の強化：
救急部門での緩和ケア導入は、その後の地域でのケアにスムーズに移行できるような連携体制が不可欠です．
病院と地域の診療所、訪問看護、ソーシャルワーカーなどとの連携強化が、より包括的な緩和ケアの提供に繋がります．
まとめ：医療の未来を形作る「救急緩和ケア」
今回ご紹介したJAMAの研究は、救急医療と緩和ケアという、これまであまり交わることがなかった領域を結びつけ、新たな医療の可能性を示しました．
救急部門は、患者さんが最も苦痛を感じ、不安を抱えている時に訪れる場所です．
そこで、単に病気を治すだけでなく、患者さんの全体像を捉え、その後の人生を支えるための緩和ケアが提供されることは、まさに「患者中心の医療」の実現に向けた大きな一歩と言えるでしょう．
この研究結果が、世界中の救急医療現場に広まり、より多くの患者さんとそのご家族が、望む形で人生を歩み、最期を迎えることができる社会が実現されることを期待します．
私たちは、病気と闘うだけでなく、病気と共に生きる人々を支える医療のあり方を、常に問い続けていく必要があるのです．
