はじめに
検査全般に言えることですが、低侵襲かつ高感度であるものが好ましいと言えます。
病理診断が現在の医療におけるゴールドスタンダードですが、例えば開腹して目的とする部位の検体を採取するようであれば、大変侵襲度の高い検査となります（というかほとんど手術ですね）。
今回の検討は、新型コロナウイルス感染症（Covid-19）における検査感度の検討です。
検査を行う際の鉄則ですが、検査前確率という概念を理解する必要があります。
検査前確率が高い場合は、検査が陰性だとしても、医師の診断は検査の如何によらず変わりません。
また、検査前確率が低い場合で、検査陽性となった場合も、偽陽性である可能性を考慮します。
この場合は、検査が陽性となったことで、余計に考えなければならない事が増加します。
Covid-19は我々の検査の概念を変えたと思っています。
例えば、似たような病気でインフルエンザ感染症がありますが、インフルエンザの場合はインフルエンザかどうかわからないような場合に迅速検査が行なわれます。
先に書いたように、可能性が高い場合は医師がインフルエンザと判断しますし、可能性が低い場合（ほかの診断の可能性が高い場合）も検査を行いません。
すなわち、どちらかよくわからない場合に検査の手を借りることになります。
その結果、陽性であればインフルエンザという事になりますし、陰性の場合はインフルエンザの可能性も否定できませんという結果になります。
ところが、Covid-19の場合は少しでも可能性があれば検査を行い否定をします。
これは、いままでになかった概念であり臨床的な戦略であるといえます。
徐々に現在のインフルエンザのように、一般的な感染症になれば検査前確率と診断・治療・予防などの戦略がとられるようになると思います。
今回の検査感度に関する検討は以前より、とても興味を持っていました。
というのも、インフルエンザの場合にも鼻咽頭での検査がスタンダードですが、「鼻汁を採って検査すればいい」とおっしゃっていた救急医がいらっしいました。
確かに侵襲度がすくないですし、医療者が暴露する可能性も減少します。
ということで、わたしの中ではインフルエンザ感染症における迅速検査での、「鼻咽頭と鼻汁での感度と特異の比較検討」というのは、臨床的疑問（クリニカルクエスチョン）の1つでした。
今回の検討では、鼻咽頭と唾液で比較を行っていますが、感度が同等であった可能性といえる結果となっています。
くわえて、鼻咽頭では検出感度にばらつきがあることも指摘されています。
この結果が妥当性を持つものであれば、医療者の暴露の減少、患者さんの検査負担の軽減、検査の正確性の観点より今後の検査のスタンダードとなる可能性も秘めている結果であると言えます。
医療者は時に、鼻咽頭の方がウイルス量が多いイコール鼻咽頭の方が検出感度が高いと認識しています。
けれども、その結果を指示する研究結果もないままに、スタンダードとなっている可能性もありますので、日々戦略は時々振り返ることが必要なのだと思います。
とはいえ、現在の検査のスタンダードはインフルエンザでもCovidでも、鼻咽頭検体の採取だということは全面的に支持されているものと思います。
SARS-CoV-2 の検出のための唾液または鼻咽頭スワブ標本
現在進行中の Covid-19 パンデミックを制御するためには、迅速かつ正確な診断検査が不可欠です。現在の標準は、鼻咽頭スワブ検体のテストを含むが、SARS-CoV-2 を検出する定量的逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応 (RT-qPCR) による唾液検体は、代替の診断サンプルとされています。厳密な評価は、唾液検体が鼻咽頭スワブ検体と比較して、感染の過程で SARS-CoV-2 の検出感度の検討において必要です。
Covid-19の70人の入院患者の合計は、研究に参加するために書面によるインフォームドコンセントを提供されました。入院時の鼻咽頭スワブ検体でCovid-19が陽性であることが確認された後、入院中の患者から追加の検体が得られました。患者自身が採取した唾液検体と、医療従事者が同じ時間帯に患者から採取した鼻咽頭スワブ検体を検討しました。
唾液検体および鼻咽頭スワブ検体における SARS-CoV-2 RNA 量。
疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention）からのプライマー配列を使用して、鼻咽頭スワブ検体（1ml あたりの平均ログコピー数5.58；95％信頼区間[CI]、5.09～6.07）よりも多くの SARS-CoV-2 RNA コピーが唾液検体から検出されました。（1ml あたりの平均ログコピー数4.93；95％CI、4.53～5.33）。さらに、鼻咽頭スワブ検体よりも高い割合で唾液検体が陽性であったのは、Covid-19の診断から10日後まででした。診断後1～5日目では、鼻咽頭スワブ検体の71％（95％CI、67～94）と比較して、唾液検体の81％（95％CI、71～96）が陽性でした。これらの所見から，唾液検体と鼻咽頭スワブ検体は，入院期間中の SARS-CoV-2 の検出感度は同等の感度を有することがしめされました。
SARS-CoV-2を検出するための鼻咽頭スワブ検体の検査結果は、患者における繰り返しのサンプリングによって異なる可能性があるため、一致した検体でのウイルス検出を経時的に評価されました。SARS-CoV-2 RNAのレベルは、唾液検体（推定傾き-0.11；95％CI -0.15～-0.06）および鼻咽頭スワブ検体（推定傾き-0.09；95％CI -0.13～-0.05）の両方において、症状発症後に減少しました。鼻咽頭スワブ検体が陰性であったのは3例で、次の検体採取時に陽性となりました。臨床経過の間、我々は唾液検体における SARS-CoV-2 RNA のレベルの変動が鼻咽頭スワブ検体（標準偏差0.98 virus RNA copies per milliliter; 95%CI 0.08～1.98）よりも少なかったことを観察した（標準偏差2.01 virus RNA copies per milliliter; 95%CI 1.29～2.70）。
最近の研究では、SARS-CoV-2 は無症状者や外来患者の唾液中に検出されることが示されています。前向き研究に参加するために書面によるインフォームドコンセントを提供した 495 名の無症状の医療従事者をスクリーニングし、RT-qPCR を使用して、これらの人々から得られた唾液と鼻咽頭のサンプルの両方が検査されました。サンプル収集時またはサンプル収集前に症状を報告しなかった 13 人から得た唾液検体から SARS-CoV-2 RNAが検出されました。これらの13人の医療従事者のうち、9人は同日に鼻咽頭スワブ検体を採取しており、そのうち7人は陰性でした。唾液検体が陽性であった13名の医療従事者の診断は、その後、CLIA（Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988）認定の検査室による追加の鼻咽頭検体の診断検査で確認されました。
鼻咽頭のサンプリングにおけるばらつきが偽陰性結果の説明になる可能性があるため、適切なサンプル収集のための内部管理を監視することで、代替評価として使用可能となる可能性があります。医療従事者が入院患者から採取した検体では、唾液検体（標準偏差2.49 Ct、95％CI、23.35～24.35）よりも鼻咽頭スワブ検体（標準偏差、2.89 Ct、95％CI、26.53～27.69）の方がヒトRNase Pサイクル閾値（Ct）値に大きなばらつきがあることがわかった。医療従事者が自分の検体を採取した場合、我々はまた、唾液検体よりも鼻咽頭スワブ検体（標準偏差、2.26 Ct; 95% CI、28.39～28.56）の方がRNase P Ct値に大きなばらつきがあることを発見した（標準偏差1.65 Ct; 95% CI、24.14～24.26）。
患者自身による唾液サンプルの収集は、医療従事者と患者の間の直接の相互作用の必要性を否定します。この相互作用は、主要な検査のボトルネックの源であり、院内感染のリスクを提示します。患者自身による唾液サンプルの収集はまた、スワブと個人的保護具需要を軽減します。検査の必要性が高まっていることを考えると、SARS-CoV-2 感染症の診断における唾液検体の可能性が検討されます。
